מדריך ההפרעות הנפשיות – DSM: מפה ללא טריטוריה ותוקף

מדריך ההפרעות הנפשיות: מפה ללא טריטוריה ותוקף , פרופ' ז'וזה ברונר // מגזין "אודיסאה" , 10 בנובמבר 2013 , הארץ

ה-DSM מוצג לעתים כספר התנ"ך של הפסיכיאטרים. אלא שעד היום לא נמצא בסיס ביולוגי מספק להגדרות ההפרעות הנפשיות המופיעות בו, וגם השפעות התרופות הפסיכיאטריות אינן מתיישרות עם הגדרותיו. עם צאת המהדורה החמישית והמעודכנת של הספר, ברור מתמיד כי הוא נעדר את התוקף המדעי הדרוש, אך גם ניצג ללא חלופה ממשית

פלייליסט על הפסיכיאטריה

במאי השנה לא חל שינוי במפת ההפרעות הנפשיות של הפסיכיאטריה האמריקאית. העדר שינוי בדרך כלל אינו מעורר תשומת לב מיוחדת, אך באביב 2013 הוא הפך לאירוע בעל חשיבות, כי הוא בישר את כישלונה של מהפכה פרדיגמטית ועל המשך קיומה של מערכת הגדרות מדעיות הקובעת מה הן ההפרעות הנפשיות המוכרות כיום – על אף שהיא נעדרת תוקף מדעי. לכן אירוע זה ראוי לדיון מעמיק.

בבוקר ה-18 במאי 2013 התקיימה מסיבת עיתונאים בסן פרנסיסקו, במסגרת הכנס השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, שבה הוצגה המהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי להפרעות נפשיות, ה-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, או בקיצור: ה-DSM, המוצג לעתים כתנ"ך של עולם הפסיכיאטריה. בדומה למהדורות הקודמות, גם זו מספקת מפה כוללת של פתולוגיות נפשיות שמתבססת על הידע הקליני והמחקרי המצטבר והמעודכן בתחום. מטרתו העיקרית של ה-DSM היא להוות מורה נבוכים לאנשי בריאות הנפש המאבחנים תופעות שהם פוגשים בקליניקה, לשמש בסיס להידברות מקצועית לגבי ההפרעות הנפשיות ולשמש מחקרים שמרחיבים את הידע המדעי בתחום. ל-DSM תפקיד נוסף: האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מקבץ, מחדד ומחדש את האבחנות הפסיכיאטריות המקובלות בספר הדרכה זה גם כדי ליצור סיווגים היכולים לשמש חוות דעת של מומחים פסיכיאטריים לבתי משפט, לחברות ביטוח ולמוסדות אחרים כאשר הם נדרשים לשאלות של מחלות נפש, אם בהקשר של פיצויים, אשפוז או תביעות אחרות.

טיוטות ראשונות של ה-DSM-5 הוצגו לעמיתים באתר האינטרנט של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי כבר בחודש פברואר 2010 וזכו ליותר מ-13 אלף תגובות. כתב היד של המהדורה החדשה הושלם והוגש לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי בדצמבר 2012. הוא אמנם אושר, אך לא כפי שהוגש, ופרסומו לווה במקהלה של ביקורות נוקבות, ביניהן כמה קולות בולטים.

בסוף חודש אפריל, קצת יותר משבועיים לפני מסיבת העיתונאים בסן פרנסיסקו, פרסם תומאס אינזל (Thomas Insel), ראש המכון הלאומי לבריאות הנפש של ארצות הברית, בלוג באתר המכון שלו, שבו הוא הסביר שכל מפעל ה-DSM בעייתי כי הוא אינו מעוגן בממצאים ביולוגיים ואף חסר מדדים אובייקטיביים. אבחנות ה-DSM, הוא ציין, מבוססות על הסכמה לגבי דפוסים של תסמינים בלבד, והוסיף כי "לפציינטים עם הפרעות נפשיות מגיע יותר". מה שהפך את הבלוג לשערורייתי עוד יותר היה קריאתו של אינזל לחוקרים להפסיק לבסס בקשות למענקי מחקר על תיוגי ה-DSM. כאשר קריאה מסוג זה באה ממי שעומד בראש המוסד הראשי המתקצב מחקרים בתחום בריאות הנפש בארצות הברית, מדובר בלא פחות מהטלת פצצה. בעקבות בלוג זה הודיע הניו יורק טיימס לקהל קוראיו ב-6 במאי שה-DSM "איבד קשר עם המדע".

לטונים צורמים אלה הצטרף ספר מתוקשר ולוחמני במיוחד של אלן פרנסס (Allen Frances), מי שהיה אחראי על עריכת המהדורה הקודמת, הרביעית – ה-DSM-IV. פרסום הספר של פרנסס, עוד לפני שה-DSM יצא לאור, היווה שיא במסע עיקש וארוך אשר ניהל נגד המהדורה החמישית, שבו הזהיר שוב ושוב שמערך האבחנות שמציע ה-DSM החדש יגרום לצמיחה דרמטית של אוכלוסיית חולי הנפש בארצות הברית, שלהם יסופקו מגוון כדורים מיותרים ומזיקים, בעוד המטרה היחידה שתושג תהיה גידול של מיליארדים ברווחי תעשיית התרופות הפסיכיאטריות.

נדיר לראות שספר מדעי המגובש בתהליך מורכב שבו מעורבים בכירי החוקרים והקלינאים של ארצות הברית זוכה עוד לפני פרסומו לקיתונות של ביקורות קשות מצד עמיתים. ייתכן שחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי היה צריך לדעת שהוא מחפש צרות כבר כאשר מינה ב-2006 את דיוויד קופפר (David Kupfer) מאוניברסיטת פיטסבורג לעמוד בראש כוח המשימה, ושנתיים לאחר מכן הוסיף לו כסגן את דארל רג'יר (Darrel Regier), מנהל מחלקת המחקר של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. עוד הרבה לפני שהוטל עליהם להכין את המהדורה החדשה כבר הצהירו שני חוקרים אלה בריש גלי על הבעייתיות של מפעל ה-DSM. הם עשו כך בספר שערכו ב-2002 יחד עם מיכאל פירסט (Michael First), חוקר נוסף מאוניברסיטת קולומביה, שבו הם אספו שישה מאמרים נרחבים שחוברו על ידי יותר מארבעים חוקרים מובילים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים וחוקרי מוח, שהציגו מתווה לתוכנית המחקר שהייתה אמורה להוביל לניסוחו של ה-DSM-5.

כבר במבוא לספר הצביעו קופפר, פירסט ורג'יר על כך שמעולם לא נמצאה תשתית ביולוגית לאף אחת מהאבחנות ב-DSM, וששום מחקר מעבדה לא אימת את תקפותה של תסמונת כלשהי שהוגדרה בו. הם גם ציינו את הבעייתיות של האבחנות ככלי ישים לטיפול תרופתי, כאשר יעילותן של תרופות פסיכיאטריות חותכת דרך תסמונות שונות ולא משקפת את ההבדלים בין האבחנות. לבסוף הזכירו העורכים שממחקרים גנטיים עולה שלתסמונות שונות יש אותה תשתית גנטית. לכן, הם הסבירו, מטרתם היא לחרוג מעבר למגבלות הפרדיגמה הקיימת של ה-DSM ולעודד סדר יום מחקרי חדש.

לא היה בכך מעשה חתרני. קופפר ורג'יר משתייכים ללב לבו של הממסד הפסיכיאטרי האמריקאי וספרם התפרסם על ידי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. אך כאשר התמנו לתפקידיהם, הם לא הסתפקו באיסוף המידע הסטטיסטי והקליני לשמירה על הקיים. מטרתם של קופפר ורג'יר הייתה ליצור אבחנות פסיכיאטריות שניתן לעגן בחקר המוח ועל ידי כך, בפעם הראשונה, לשרטט מפה שעיסוקה אמנם הנפש, אך היא מתבססת על תשתית נוירו-מדעית מוצקה. לו מהפכה זו הייתה מצליחה, מפת ההפרעות הנפשיות כיום הייתה נראית אחרת לחלוטין. אבל בסופו של יום לא הצליחו עורכי ה-DSM-5 לחולל את השינוי הפרדיגמטי המיוחל שעליו הכריזו כיעד יותר מעשור לפני פרסומו של הספר החדש. הם אמנם נטשו כמה מצירי החלוקה הבסיסיים שאפיינו את המהדורות הקודמות, אבל מפת ה-DSM-5 בנויה עדיין על עקרון התסמונת.

14 שנים, 1,500 חוקרים וקלינאים

כיצד התנהלה העבודה לקראת חידושי ה-DSM-5 ומדוע היא כשלה? הוקם כוח משימה שהורכב מ-28 אנשי מקצוע בכירים, אשר יזמו קבוצות עבודה. אלה כללו יותר מ-160 אנשי בריאות הנפש מ-16 מדינות, כאשר הרוב המכריע אמנם פסיכיאטרים, אך נמצאו ביניהם גם פסיכולוגים, נוירולוגים, סטטיסטיקאים, אפידמיולוגים ונציגים של תחומים רלוונטיים אחרים, כגון עבודה סוציאלית וסיעוד פסיכיאטרי. שבע שנים עבדו קבוצות אלה על הפרויקט, כשהן משלבות בו מאות רבות נוספות של אנשי בריאות הנפש מארבעים מדינות. רואיינו אנשי מקצוע בכירים, נערכו סקרים בין חברי האיגוד, נאספו נתונים סטטיסטיים ונוהלו מחקרי שדה. כך, למשל, כאשר הספר היה כבר בשלבי הכנה מתקדמים, קיבלו כמעט 300 אנשי מקצוע הכשרה מיוחדת ביישום מערך האבחנות המיועד של ה-DSM-5. לאחר מכן הוטל עליהם לאבחן מעל אלפיים פציינטים לפי שיטת הסיווג החדשה, כדי לבדוק אם היא ישימה ואם פסיכיאטרים שונים יעניקו לאותם הפציינטים את אותה האבחנה. אבחנות שלא זכו לתוצאות טובות בבדיקה זו, לא התקבלו אל תוך ה-DSM-5.

אין ספק שמדובר בתהליך הרכבה ובדיקה רציני ומעמיק ביותר, שהאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי החל בתכנונו כבר ב-1999 ושהיו מעורבים בו, בצורה זו או אחרת מעל 1,500 חוקרים וקלינאים מארבעים מדינות. אבל יש לשים לב מה הוא בודק ומה אין ביכולתו לבדוק. מחקרי שדה מסוג זה חושפים את מהימנות (reliability) האבחנות, כלומר, הם מראים אם אנשי מקצוע שונים מתייגים את אותה התופעה באותה קטגוריה. אין בהם כדי להעיד על תקפותה (validity) של אבחנה, גם אם זו משותפת לאנשי מקצוע רבים, ואין להם גם יכולת לנבא את יעילותה הקלינית (clinical utility). ייתכן, וכך אמנם קורה לעתים קרובות, שאותה התרופה יעילה לשתי אבחנות ויותר, וייתכן שהיא יעילה בכולן אך רק באחוזים נמוכים יחסית – מה שמעורר שאלות קשות לגבי קיומן האובייקטיבי, הביולוגי, של מחלות אלה. עד עתה גם לא נמצאה כל הלימה בין מפות גנטיות לבין מפת ההפרעות הנפשיות של ה-DSM. במחקר רחב היקף שהתקיים בבוסטון, בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, נבדקו יותר מ-33 אלף בני אדם שהייתה להם אחת מחמש הפרעות נפשיות מוכרות: אוטיזם, הפרעת קשב וריכוז, הפרעה בי-פולרית (מאניה-דפרסיה), דיכאון חמור וסכיזופרניה. נמצא שכולם חולקים ארבעה מבנים של כרומוזומים.

גם לגבי מהימנותן של אבחנות ה-DSM, לאו דווקא אלה של המהדורה החמישית, נמתחה לא מעט ביקורת במהלך השנים. מחקרים משווים גילו שלאבחנות אלה מהימנות נמוכה למדי בהשוואות על ציר הזמן: ככל שעברו השנים, אותם הפציינטים קיבלו אבחנות משתנות באחוזים גבוהים למדי. אולי זה קרה כי מצבם הנפשי השתפר או החמיר, ואולי לא. בנוסף, מהימנותן של אבחנות ה-DSM מוגבלת במידה רבה לקהילת מומחים שמוגדרת גיאוגרפית ותרבותית: אנשי בריאות הנפש בצפון אמריקה ואלה שלמדו בבתי הספר לרפואה של ארצות הברית. אפילו פסיכיאטרים אנגלים, שבינם לבין עמיתיהם מארצות הברית אין מחסום שפה, שונים מהאחרונים באופן משמעותי בקביעת אבחנות.
אם נאמץ את כל התובנות הביקורתיות האלה ייראו לנו קווי המתאר של אבחנות ה-DSM לא פחות שרירותיים מהקווים שאנשי השלטון הקולוניאלי בפריז ובלונדון סימנו על מפות של טריטוריות לא נודעות באפריקה ובמזרח התיכון כדי לחלק אותן ביניהם, רק שהפעם לא מדובר בחלוקת טריטוריה ממשית, אלא בתיוג תופעות נפשיות פתולוגיות. במרכז המפה עומד מושג ה"הפרעה הנפשית" (mental disorder), שאת קווי המתאר ואת הגבולות שלו אמור לצייר ה-DSM. ניתן אמנם למצוא הגדרות למושג ההפרעה הנפשית במהדורות השונות של ה-DSM, אך אלה מציינות שלא ניתן לספק הגדרה אופרטיבית הכוללת את כל התופעות המופיעות בו, המקיפות מוגבלויות, לקויות, מחלות, מצוקות ופגיעות נפשיות.

עורכי ה-DSM מודים שמדובר פשוט בתופעות שונות מדי, שהמשותף ביניהן הוא שהן כרוכות בסבל, ניתנות לזיהוי קליני ויש בהן מידה של "תפקוד לקוי (dysfunction) התנהגותי, פסיכולוגי או ביולוגי". ההזדקקות למושגים מעורפלים כגון "תפקוד לקוי" כדי להסביר "הפרעה" מצביעה על הקושי לספק הגדרה כוללת שאמורה להקיף מחלות מוכרות היטב כגון סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), יחד עם סוגים רבים ומגוונים של הפרעות תפקודיות כגון הפרעות שינה ובעיות בחיי המין (כגון שפיכה מוקדמת או מעוכבת אצל גברים וחוסר גירוי ועניין מיני אצל נשים, שגם הוא מופיע כקטגוריה בפני עצמה ב-DSM מאז 1987). נראה שבפועל, הכללתה של תופעה נפשית ב-DSM היא זו שהופכת אותה להפרעה.

ניסיון מחיקת הגבולות

לאכזבת עורכי ה-DSM-5, התברר להם שלמרות כל מאמציהם, הם אינם מצליחים לפתח את המפה המדעית החדשה של הפרעות נפשיות שלה הם ייחלו, מהסיבה הפשוטה שהכלים העדכניים של מדעי המוח והגנטיקה, כגון fMRI או בדיקות גנטיות, לא מצאו ממצאים המאפיינים רק הפרעה נפשית מסוימת. אך למרות שהתברר שעדיין מוקדם – או שלעולם לא יהיה אפשרי – לבצע את מהפכת המוח המיוחלת, העורכים של ה-DSM-5 לא ויתרו על רצונם בשינוי רדיקלי. גם אם לא עלה בידיהם להציע חלופה מבוססת על ממצאים מעבדתיים, ספקנותם בדבר התועלת בהיצמדות לגבולות הקיימים על מפת ההפרעות האמריקאית נשארה בעינה. לכן הציעו לוותר על גבולות אלה ולאמץ תפישה של רצפים: מצד אחד רצף בין הפתולוגי לנורמלי, ומצד שני רצפים בין ההפרעות השונות לבין עצמן. הם קראו לגישתם חסרת הגבולות חשיבה ממדית (dimensional), וביקשו להעמיד אותה במקום החשיבה הבינארית המקובלת, לפיה אדם או בריא בנפשו או חולה, ולאחרון יש או אין מחלה זו או אחרת.

תפישה חדשנית זו תאמה פרויקט מחקר מקיף שיזם המכון הלאומי לבריאות הנפש ב-2010 כדי לגלות את היסודות הביולוגיים של ההפרעות הנפשיות. היה ברור לכל המעורבים בניסיון זה שכדי להגיע לתובנות ביולוגיות, שיכלו, אולי, להוביל להגדרות שונות מהמקובל עד כה, יש ראשית להשתחרר מהחשיבה הבינארית, בעלת המהימנות – כלומר הסכמה בין אנשי מקצוע – הגבוהה לפחות בארצות הברית, אך חסרת התקפות. רק על ידי מחיקה של גבולות, כך היה נדמה, ניתן לפנות מרחב לחשיבה פסיכיאטרית על בסיס עקרונות של תקפות.

כאשר בדקו את ישימותה של חשיבה זו בניסויי שדה החל ב-2010, נחלו קופפר ורג'יר כישלון חרוץ. לא רק עמיתיהם, אלא גם קבוצות פציינטים התנגדו לה, כי חששו לאבד שירותי בריאות שהיו מבוססים על האבחנות הבינאריות שקיבלו בעבר. מסיבות מובנות גם ארגונים שונים שנלחמו בעבר על הכרה בהפרעות מסוימות על ידי ביטוחי בריאות לא היו מוכנים לוותר על התווית. במאמר שהתפרסם ב-American Journal of Psychiatry באמצע 2011 הודו קופפר ורג'יר בכישלונם. במעין קרב מאסף הם ניסו לשמור על הגישה הממדית לפחות בסעיף אחד של ה-DSM-5, בהגדרת הפרעות אישיות, תחום שזה שנים רבות נתון למחלוקות קשות. אך התברר שמחלוקות אלה חדרו גם לתוך קבוצת העבודה שהייתה מופקדת על הניסוח מחדש של סעיף זה. שניים מחבריה התפטרו, וההצעה שהוגשה בסופו של דבר לחבר הנאמנים של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ב-2012 מצאה את מקומה רק בפרק של ה-DSM המוקדש להצעות שלא גובשו בצורה מספקת ושדורשות מחקר נוסף.

בסופו של דבר כמעט אין זכר ב-DSM-5 לשאיפות הגדולות לשינוי פרדיגמטי שעורכיו רצו לחולל. המעבר הרדיקלי ממהימנות לתקפות כעיקרון מנחה לעריכת המפה האמריקאית של ההפרעות הנפשיות לא אירע. במקום זאת ניתן למצוא תיקוני גבול שוליים בלבד, כמו בכמה מקרים שבהם יש אמנם התייחסות לרצף. כך למשל אוחדו ארבע הפרעות שונות, שהיו נהוגות עבור ילדים עם תסמינים דומים שהשתייכו למשפחת האוטיזם, והפכו לחלק מספקטרום אוטיסטי אחד המחולק לשלוש דרגות חומרה. אך נדמה שגם במקרה זה לא מדובר במהפכה, אפילו לא בזעיר אנפין, כי אנשי המקצוע בתחום האוטיזם מדברים כבר זמן רב בשפת הרצף. זה מספר שנים הם נוהגים לכנות ילדים אוטיסטים כ"נמצאים בספקטרום" וגם אם הם מבדילים בין ילדים בתפקוד גבוה לכאלה בתפקוד נמוך, ההתייחסות אליהם היא כאל בעלי לקות על מנעד אחד. לכן, גם אם במסגרת שינוי זה הפכה למשל האבחנה הרווחת של תסמונת אספרגר לאוטיזם ברמה קלה, לא נראה שיש כאן חידוש מרעיש, אלא קבלה של שפת השטח אל תוך ה-DSM מצד אחד, ואימוץ ממצאים מחקריים עדכניים יותר מצד שני.

בין פרדיגמות

גם מבלי להיכנס לשינויים נוספים במהדורה החדשה, מהמתואר כאן עולה בבירור שבמאי השנה לא התרחשה מהפכה. למרות בעיותיה של המפה הקיימת, ה-DSM ממשיך למתמקד במופעים, בתסמינים ובתסמונות. לכן כדאי לבדוק כיצד מפה זו נוצרה. בדיקה זו מובילה אותנו למהפכה מדעית אחרת, ישנה יותר, שהצליחה ואף יצקה את יסודות מפת ההפרעות הנפשיות הנוכחית. מהפכה זו התחוללה ב-1980 והמסמך שמבטא אותה הוא המהדורה השלישית של הספר, ה-DSM-III. אך כדי להבין את מטרותיה ואת הצלחתה עלינו לחזור קודם לראשית ימיו של המדריך האמריקאי.

כאשר יצאה לאור המהדורה הראשונה של ה-DSM, ב-1952, היה מדובר בספר דק יחסית שלא עורר עניין רב. הוא כלל 106 הפרעות נפשיות שפורטו על פני 130 עמודים. פרסומו היה תוצאה של מאמציהם של פסיכיאטרים שאימצו את המפה שהציע הפסיכואנליטיקן וויליאם מנינגר (William Menninger), שהיה אחראי על השירות הפסיכיאטרי של הצבא האמריקאי בזמן מלחמת העולם השנייה. הם הניחו שבאופן בסיסי הפרעות נפשיות הן תולדה של קונפליקט פנימי, של כוחות נפשיים הנלחמים זה בזה, כאשר המרכזי בהם הוא החרדה. לתפישתם, התסמינים היוו את הביטוי החיצוני למאבקים נסתרים מן העין ומתודעת החולים עצמם. האבחנה העיקרית הייתה בין הפרעות מינוריות יותר, הנוירוזות, לבין הפרעות קשות, הפסיכוזות. ההשפעה של ה-DSM-I הייתה זניחה, שכן לפני שהתרופות הפסיכיאטריות הפכו לגורם מרכזי בטיפול בהפרעות הנפשיות, לאבחנה מדויקת לא הייתה חשיבות גדולה כל כך. גם ה-DSM-II מ-1968, שתיאר 182 הפרעות על פני 134 עמודים, לא עורר עניין, כי בתקופת הכנתו עדיין שלטו הפסיכואנליטיקאים ביד רמה בפסיכיאטריה האמריקאית. רוב ראשי המחלקות החשובים באו משורותיהם, וגישתם התיאורטית להפרעות נפשיות נחשבה למורכבת ולמעמיקה יותר.

בראשית שנות השבעים החלו האמיתות הפסיכואנליטיות וצורת הטיפול התובענית הנובעת מהן להיראות מיושנות מול כוחם העולה של התרופות הפסיכיאטריות וטיפולים אחרים, שהבטיחו הצלחה מהירה וזולה יותר ושחרור החולים מאשפוז. יחד עם זאת, התרופות החדשות והשליטה שהן הבטיחו בנפשם של בני אדם עוררו גם חששות כבדים. מעבר לכך, הפסיכיאטריה האמריקאית עדיין חסרה מערך אבחוני שיאפשר שימוש מדויק ומכוון היטב של הטיפול התרופתי, לפחות בעיני הפסיכיאטרים עצמם. היה נראה שבידי הפסיכיאטרים נשק שעמד לצאת מכלל שליטה.

התנועה האנטי-פסיכיאטרית הצליחה כבר במהלך שנות השישים להציג את רופאי הנפש כצרי אופקים וסמכותניים, כאנשים לא אמינים בחלוק לבן שכולאים ומסממים בני אדם אם תפישת המציאות שלהם שונה מזו של הרוב. גם רב המכרOne Flew Over the Cuckoo’s Nest, שהתפרסם ב-1962, חיזק את הרושם הטוטאליטרי של הפסיכיאטריה והציג אותה כמקצוע שמעניש חריגים. לביקורות שהועלו בשנים אלה נגד התפקיד המנרמל של הפסיכיאטריה היה אפקט מערער על המקצוע אף אל תוך שנות השבעים. גם כאשר התפוגגה הרוח הרדיקלית והרומנטית של שנות השישים ופינתה את מקומה להסתכלות מפוכחת יותר ורלטיביסטית פחות, נראה היה שסמכותם המדעית-מקצועית של הפסיכיאטרים ניזוקה ללא תקנה.

תרם לכך גם ניסוי שעורר הדים רבים: הפסיכולוג דיוויד רוזנהאן (David Rosenhan) וכמה מעוזריו אשפזו את עצמם בבתי חולים פסיכיאטריים שונים בטענה שהם שומעים קולות. עם חריג אחד – שהוגדר כמאני-דפרסיבי – כל החולים המדומים קיבלו אבחנה של סכיזופרניה, מה שאולי לא היה מפתיע. מדאיג יותר היה, שכאשר החולים המדומים פנו אל אנשי הצוות, הסגירו עצמם כמתחזים והפסיקו לדווח ולהציג תסמינים, צוותי בתי החולים לא האמינו להם. כדי להביא לשחרורם הם נאלצו "להודות" שאכן היו חולים ולהפגין הבנה זו על ידי הנכונות לקחת תרופות אנטי-פסיכוטיות (אותן הם השליכו לאסלה). כאשר רוזנהאן פרסם מאמר בכתב העת המדעי היוקרתי Science, שבו תיעד את הניסוי, הוצת דמיונם של אמצעי התקשורת ששמו ללעג את טענתם של הפסיכיאטרים לגבי יכולתם לאבחן הפרעות נפשיות עם דיוק מדעי.

אובדן העומק ההסברי

כתוצאה מהלך רוח זה, כאשר באמצע שנות השבעים החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי לחשוב על עדכון המינוחים והאבחנות של הפרעות נפשיות, היה ברור שיש לנקוט בצעד דרסטי כדי לשקם את המוניטין של המקצוע כענף רפואה ולהתאים אותו לעידן החדש של הטיפול התרופתי. כך המשבר שבו הייתה שרויה הפסיכיאטריה האמריקאית היווה לא רק איום, אלא גם הזדמנות לקדם רעיונות חדשים, אפילו מהפכה. הובלת המהפכה – שכמובן לא הוגדרה במילים אלה – הוטלה על רוברט שפיצר (Robert Spitzer) מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, שמונה לראש כוח המשימה להכנת המהדורה השלישית של ה-DSM. התוצאה הייתה קטלוג מפורט בן 494 עמודים שבו נבדלו זו מזו ותוארו בפירוט 265 הפרעות נפשיות. אין ספק, גידול של יותר מפי שניים במספר העמודים וקצת פחות מזה באבחנות היה מיועד לשדר תוספת קפדנות מדעית משמעותית, כאילו יש עכשיו ברשות הפסיכיאטרים האמריקאים מפת הפרעות עם רזולוציה גבוהה יותר.

עם זאת, עיקר השינוי לא היה כמותי. שפיצר, שהוכשר במקור כפסיכואנליטיקאי, עזב קהילה זו ב-1968 ויצא לחיפוש אחר צורת אבחון פסיכיאטרית חדשה ללא מחויבות לאסכולה זו או אחרת. מטרתו הייתה לספק מפת הפרעות שיכלה לשמש באותה מידה את כלל חברי המקצוע, שחלקם הגדול כבר היו לא פחות סקפטיים ממנו לגבי תקפותן של התפישות הפסיכואנליטיות. כבר בשנות השישים המאוחרות קם צוות של פסיכיאטרים באוניברסיטת וושינגטון שהחל לגבש סיווג חדש של הפרעות נפשיות על בסיס גישתו של פסיכיאטר גרמני בשם אמיל קרפלין (Emil Kraepelin). הם קידמו גישת תיוג למחלות נפש, לה קראו "סימפטומטית", שהייתה מבוססת על ההנחה שכל הפרעה נפשית היא יחידה נפרדת בפני עצמה, תוצאה של ליקוי ביולוגי-גנטי ספציפי, שאותו ניתן לאבחן על ידי התבוננות שיטתית בדפוסים אופייניים של תסמינים המתקיימים למשך זמן ממושך.
שפיצר כיוון את העבודה בהכנת ה-DSM-III בעקבות גישה זו, שכיום מקובל לכנותה ניאו-קרפלינית. בהעדר יכולת לחקור את התשתית הביולוגית להפרעות הנפשיות, לא נשאר לשפיצר אלא להרחיק את ה-DSM-III מהאטיולוגיה, כלומר מהחיפוש אחר הסיבה למחלה, ובמקום זה להציע הגדרות תיאוריות בלבד, שהבחינו בין ההפרעות השונות על ידי תיאור מדויק ככל האפשר של דפוסי התסמינים שהיו אמורים לאפיין אותן. לכן המדריך החדש הכיל בעיקר רשימות של תסמינים שקובצו יחד בתסמונות. בעקבות קרפלין פירט שפיצר גם את משך הזמן הדרוש לקיום תסמונת לצורך אבחון של מחלה ואת השפעתה על התפקוד החברתי והרגשי של החולה. כמו כן, הייתה התייחסות למצב הרפואי הכללי שהתלווה להפרעות השונות. כל הגורמים הללו קודדו על צירים שונים. מטרת ה-DSM-III הייתה לאפשר לאנשי מקצוע לזהות הפרעות נפשיות בצורה ברורה וחד-משמעית, ללא קשר למסגרת תיאורטית.

בשנת 1980, כשיצא לאור ה-DSM-III, הוא שינה את מפת ההפרעות הנפשיות מן היסוד. שפיצר אמנם השאיר את המושג הפרוידיאני "נוירוזה" פה ושם בספר, כי בתור דיפלומט מעולה הוא לא רצה לעורר את התנגדות הפסיכואנליטיקאים. אבל מנגנונים נסתרים, קונפליקטים פנימיים ותפישות התפתחותיות נעלמו מהמפה שלו.
ה-DSM-III השטיח את המגרש של הפסיכיאטריה האמריקאית בשני מובנים. הראשון היה המובן ששפיצר הרבה להתייחס אליו כאשר נהג לומר שמטרתו היא לגרום ל-leveling the playing-field, כלומר ליצור תנאים שווים לכל האסכולות ולבטל את עליונותה של הפסיכואנליזה. השני, שקשור לראשון, היה שמעתה המפה של ההפרעות הנפשיות נעדרה כל ממד עומק של מנגנונים נפשיים המעניקים הסבר וסיבתיות, והסתפקה בתסמונות המשמשות לזיהוי ולסיווג; בשם המדעיות היא נהפכה לדקה ושטוחה.

שבע שנים מאוחר יותר, כששפיצר הוציא תיקון למהדורה השלישית, שהתפרסם תחת הכותרת DSM-III-R, הוא עדכן פרטים אלה ואחרים באבחנות והוסיף עוד 27 הפרעות על פני 73 עמודים, כך שהמהדורה המתוקנת כללה 292 אבחנות על פני 567 עמודים. כפי שאנו רואים, תוך 35 שנה הכפילה הפסיכיאטריה האמריקאית את היקף האבחנות של ההפרעות הנפשיות בכמעט פי שלושה. בחישוב קצת שונה, בממוצע סומנו כל שנה בערך חמישה ליקויים נפשיים חדשים. ניתן לראות בכך התקדמות מתמדת, בהנחה שהעובדה שחוקרים ומאבחנים מזהים יותר דפוסי תסמינים אכן מעידה על דיוק הולך וגובר.
ב-1988, שנה אחת בלבד אחרי פרסום ה-DSM-III-R , כבר החלו באיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי ההכנות למהדורה הבאה, הרביעית. שש שנים מאוחר יותר, ב-1994, יצא לאור ה-DSM-IV, שכלל רק חידושים מעטים. אך למרות שמהדורה זו חידשה רק חמש אבחנות, הספר גדל להיקף של 886 עמודים, כי צורף לו פרק נרחב עם אבחנות ראשוניות שהוצגו כדורשות בדיקה ופיתוח לפני הגדרתן הסופית. זהירות זו ביטאה את השמרנות של אלן פרנסס, שעמד בראש צוות המשימה של ה-DSM-IV, וכך ניתן להבין את חוסר הנחת שהוא ביטא ככל שהתחוור לו עד כמה רדיקלית הרוח שנשבה מעבודות ההכנה של ה-DSM-5. לשם הדיוק יש אמנם להוסיף שבשנת 2000 פרסם פרנסס מהדורה רביעית מתוקנת, ה-DSM-IV-TR, אך כפי שניתן היה לצפות, תיקונים אלה היו מזעריים. בפועל עברו כמעט שני עשורים בין המהדורה הרביעית לחמישית, שבהם לא התחדש ה-DSM – עד למאי השנה.

מחכים לחלופה

אין ספק כי כמו קודמו, ה-DSM-5 על כל 947 עמודיו הוא בראש ובראשונה תוצר של פוליטיקה מדעית. מצד אחד יש בו מרכיב מדעי, כי מתבצעים ונאספים מחקרים סטטיסטיים, מתראיינים אנשי מקצוע ומתנהלים ניסויי שדה בעבודה קלינית. מצד שני, הדיונים שמתנהלים אודות נתונים אלה לא כוללים רק מחלוקות כפי שנהוג לקיימן בצוותי חוקרים. מדובר במינויים לוועדות, במאבקים מול קבוצות מחוץ לארגון, באינטרסים של חברות תרופות (ראו תיבה בסוף המאמר), בצורך להשיג אישור מחבר נאמנים של איגוד של אנשי מקצוע.

במהלך ההכנה של ה-DSM-5 הצטרף לכל זה עוד מרכיב: האינטרנט. על ידי פומביותן המיידית – שאותה ניסו העורכים למנוע, לשווא – נהפכו מחלוקות פנימיות, ביקורות והתנגדויות למרות ולקולניות יותר.

אך לא הפוליטיקה לבדה הכריעה את קופפר ורג'יר. בראש ובראשונה נובע כישלונם מכך שכוח המשימה של ה-DSM-5 לא הצליח להתגבר או לגשר על הפער בין הנפש למוח. אולי כישלון זה זמני וניתן לתיקון, אולי הוא מצביע על פער שלא ניתן לגישור. כך או כך, עובדה היא שכיום הפסיכיאטריה האמריקאית נידונה להמשיך ולהשתמש במפה שהיא עצמה מתקשה להאמין לקווים המסומנים עליה, כי בלעדיה היא תישאר, לפחות לעת עתה, ללא סימני גבול בכלל.

האם זה אומר שהגענו לסוף הדרך של הדומיננטיות של הפרדיגמה הניאו-קרפלינית בפסיכיאטריה האמריקאית, כפי שבשנות השישים והשבעים הפסיכואנליזה איבדה את כוחה במסגרת הפסיכיאטריה האמריקאית? תשובה ראשונית לכך ניתן למצוא בבחינת תחזית המכירות של ה-DSM-5, שכלל לא מושפעת מהשאלה אם הוא חולל מהפכה או לא. מפת ההפרעות הנפשיות האמריקאית לא מוצגת חינם באינטרנט לעיני כול. רכישתה לא זולה – גם חברי האיגוד משלמים עבורה יותר ממאה דולר, והמכירות מהוות מקור פרנסה חשוב לאיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. הפסיכיאטרים האמריקאים ורבים מעמיתיהם בעולם – שישלמו יותר – לא יוכלו להימנע מלרכוש את המהדורה החדשה, גם אם היא לא מביאה חידושים רבים וגם אם הם לא מאמינים בה. כדי שחוות הדעת שלהם יתקבלו בקופות החולים, בביטוחי בריאות, בצבא ובבתי משפט, הם יהיו חייבים לכתוב ולמלא טפסים על פי ההגדרות החדשות והקידוד המעודכן, כי מעתה ה-DSM-5 מספק את המפה הקובעת.

אם אנחנו רוצים ללכת בעקבות תפישתו של תומס קון (Thomas Kuhn), ההיסטוריון והפילוסוף של המדע שבראשית שנות השישים הפך את מושג הפרדיגמה למושג מפתח בבחינת שינויים מדעיים, עלינו לבדוק האם לגישה הניאו-קרפלינית ישנה חלופה מוצלחת יותר בעיני הקהילה המדעית הרלוונטית. כישלונם של קופפר ורג'יר מוכיח שפרדיגמה כזו אינה בנמצא בינתיים. לכן, נכון לעכשיו המסקנה ברורה: השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה מעולם לא נראה ברור יותר.

לקריאה נוספת

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
Allen Frances, Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, William Morrow 2013.
William Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry, blue rider press 2013.
Joel Paris, The Intelligent Clinician's Guide to the DSM-5, Oxford University Press, 2013.
Joel Paris and James Phillips (eds.), Making the DSM-5: Concepts and Controversies, Springer 2013.

**********

השינויים במפת ההפרעות של המהדורה החדשה

על אף שה-DSM-5 נותר במסגרת הפרדיגמה המקובלת, ישנם כמה שינויים ראויים לציון. מלבד השינוי בהגדרת האוטיזם (ראו מאמר מרכזי), שינוי נוסף נוגע לאבחנה של הפרעה דיכאונית חמורה. ב-DSM-5 בוטל סעיף שבעבר החריג את החודשיים הראשונים אחרי אובדן של אדם קרוב מאבחנה זו. כלומר, עד מאי 2013 לא היה ניתן לאבחן אדם שאיבד קרוב משפחה כסובל מהפרעה דיכאונית חמורה למשך החודשיים הראשונים אחרי אובדנו, מתוך הנחה שבתקופה זו לא ניתן להבדיל באופן ברור בין אבל ועצב קשים לבין דפוס פתולוגי. מעתה ניתנת הסמכות לעשות כך לאיש בריאות הנפש, ובמידת הצורך לרשום לאדם המאובחן תרופות אנטי-דיכאוניות. לכן ה-DSM-5 מציין מספר תסמינים שאמורים להבדיל בין השניים, כגון תחושות של חוסר ערך ושנאה עצמית, אך אין ספק שלתרופות פסיכיאטריות נפתח כאן פלח שוק חדש שעד עתה היה סגור.

שינויים נוספים אינם אלא תיקוני לשון גרידא, כדי להסיר סטיגמה. כך נעלם ה"פיגור השכלי" מה-DSM-5 , ובמקומו באה "לקות אינטלקטואלית". מאותה סיבה בוטלה גם הקטגוריה של "הפרעת הזהות המגדרית" (gender identity disorder) ששימשה אנשי בריאות הנפש כדי לאבחן אנשים שהיו נתונים במצוקה נפשית מתמשכת כתוצאה מהעובדה שהם מזדהים עם מגדר שונה מזה שלתוכו נולדו מבחינה ביולוגית. למען הסר ספק, לא עצם הרצון להשתייך למגדר אחר אובחן כהפרעה נפשית, אלא רק הסבל שיכול להיגרם מכך. אבחנה כזו יכולה לשרת טרנסג'נדרים, כי היא מאפשרת להם לקבל כיסוי ביטוחי עבור טיפולים, ליווי תרופתי וייעוץ. לכן ב-DSM-5, נשמרה אבחנה עבור סבל נפשי זה, אך שמה השתנה ל-“gender dysphoria”, כלומר "הרגשה רעה מגדרית", כדי למנוע הדבקת סטיגמה על ידי השימוש בתווית ההפרעה.

שינויים אחרים מתבטאים בהעברה של אבחנות שהוגדרו במהדורה הקודמת, הרביעית, כדורשות מחקר נוסף, ממעמד על-תנאי לקטגוריות מוכרות. ההפרעה הפוסט-טראומטית כבר איננה נחשבת הפרעת חרדה, ובמקום שתהיה מוגדרת על ידי דפוס תסמינים המורכב משלוש קבוצות, מעתה נדרשים תסמינים מארבע קבוצות שונות. לשינויים מסוג זה, שאת השלכותיהם המדויקות לא ניתן לשער מראש, יכולות להיות השלכות לגבי ההכרה בחיילים שחוזרים עם פגיעה נפשית מהמלחמה. אפשר להרחיב את הדיבור על שינויים אלה ואחרים, שחלקם טכניים למדי וחסרי פשר עבור הדיוטות.

**********

השפעת חברות התרופות על עולם הפסיכיאטריה

בשנות החמישים של המאה שעברה פותחו התרופות הפסיכיאטריות הראשונות שאפשרו לטפל בחולי נפש שעד אז היו מאושפזים במשך תקופות ארוכות, לעתים כל חייהם, ללא קבלת עזרה מקצועית ממשית. על ידי השפעתן על המוח, תרופות אלה גרמו לעמעום תסמינים, הקלו בצורה משמעותית את סבלם של חולים רבים ואפשרו את שחרורם מבין כותלי הקליניקות הפסיכיאטריות ואת חזרתם אל תוך החברה. אין ספק שמאז ועד היום אלפים רבים של בני אדם חייבים את היכולת לנהל אורח חיים פחות או יותר תקין להשפעת תרופות פסיכיאטריות, שהתפתחו, השתכללו והתפשטו במרוצת השנים עד שנהפכו לנפוצות ואף קיבלו הילה של גלולות אושר.

מאז שפעילות הפסיכיאטרים הצטמצמה, במקרים רבים, לאבחון ולרישום תרופות, חברות התרופות פעילות במיוחד בקהילת רופאים זו. בארצות הברית כיום מהווים הפסיכיאטרים את קבוצת הרופאים שזוכה לתמיכה הנרחבת ביותר על ידי חברות התרופות. כתבי עת מקצועיים ומחקריים שפונים אל פסיכיאטרים מלאים בפרסומות של תרופות ושל פעילויות שונות הממומנות על ידי חברות התרופות. חברות התרופות גם מנסות לקרב אליהן פסיכיאטרים ידועים ובעלי אמינות גבוהה (key opinion leaders), כדי שיקדמו תרופות חדשות באופן לא פורמלי. מאז 2009 החל האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי להתמודד עם דרכי שיווק אלה. הוא אוסר על קיום אירועים עם ארוחות חינם וחלוקת מתנות על ידי חברות התרופות בכנסים השנתיים שלו. חברי כוח המשימה של ה-DSM-5 נדרשו לתת פומבי לקשריהם לתעשיית התרופות – בפעם הראשונה בתולדות ה-DSM – והתברר שליותר משני שלישים מהם יש קשרים כאלה. גם על חברי הוועדות השונות שהיו מעורבות בהגדרת ההפרעות של ה-DSM-5 הוטלה חובת גילוי, וגם כאן התברר שליותר ממחציתם הכנסות מתעשיית התרופות. מובן שזה לא אומר שתעשיית התרופות שולטת בפסיכיאטריה האמריקאית, אך כדי להבין שיש סיבה לדאגה די בידיעה שאם מחקר לגבי יעילותה של תרופה פסיכיאטרית ממומן על ידי חברת תרופות, הסיכוי של מחקר כזה להגיע לתוצאות חיוביות גבוה פי חמישה מאשר אם הניסוי ממומן על ידי גורם אחר.

מודעות פרסומת

הצרות של מדריך האבחון החדש של הפסיכיאטריה – DSM – 5

המאמר הצרות של מדריך האבחון החדש של הפסיכיאטריה , מייקל מקאניק , מאדר ג’ונס , הארץ , 22.05.2013

“אל תקנה את זה, אל תשתמש בזה, אל תלמד את זה” – זה מה שהפסיכיאטר אלן פרנסס, ראש כוח המשימה שהכין את IV־DSM, מדריך האבחון של הפסיכיאטריה, אומר על DSM-5, גרסתו החדשה

אני מכיר במקרה איש אחד שיודע הרבה על מדיניות בריאות הנפש. ו… טוב, הוא במקרה אבי. לכן, האוזניים שלי הזדקרו באחרונה כשאבי ציין כי DSM-5, האחרון בסדרת מדריכי האבחון שעומד לצאת בקרוב לאור על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, הוא ממש אסון.

ואכן, בסוף אפריל נקט (National Institute of Mental Health‏ NIMH)‏ צעד דרסטי והתנכר ל־(Disgnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‏ DSM) החדש היוצא בסדרה הזאת, עוד לפני צאתו לאור. למעשה, הוא התנכר לכל מערכת DSM, והחליף אותה במשהו שנקרא Research Domain Criteria ‏(אמות מידה בתחום המחקר‏).

“עקרונית, הם אמרו שלא ישתמשו בו יותר בתור המבחן הראשי לבדיקת הבקשות לקבלת מלגה”, מסביר הפסיכיאטר אלן פרנסס, שעמד בשנות ה-90 בראש כוח המשימה שהוציא לאור את הגרסה הקודמת של מדריך האבחון, DSM-IV ‏(בגרסאות הקודמות השתמשו במספרים רומיים‏). “הם גרמו לזה להישמע כאילו DSM-5, וכל הגרסאות הקודמות של DSM, אינן תקפות, וכי עלינו להמתין לתגליות החדשות שיתגלו כתוצאה ממאמצים מדעיים”.

פרנסס סבור שהצעד של NIMH שגוי, אך גם הוא איננו מחסידי DSM. כל זה ברור מספרו החדש
Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out of Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma and the Medicalization of Ordinary Life. “שמירה על הנורמליות: התקוממות של אחד מבפנים נגד אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, ,DSM-5 ‘ביג פארמה’ והמדיקליזציה של החיים הנורמליים” ‏(הערת המתרגמת: “ביג פארמה” הוא ספרה של העיתונאית הבריטית ג’קי לו, שמסביר כיצד חברות התרופות הגדולות שולטות על מערכת הבריאות וקובעות את סדרי העדיפויות שלה‏).

בהתחשב בתהפוכות הנוכחיות המתחוללות בפסיכיאטריה ובהופעתו הקרובה של מדריך אבחון חדש, נראה כי פרנסס הוא האיש שיוכל להסביר כיצד ה־DSM התנפח כל כך, ומדוע אמריקאים רבים כל כך בולעים תרופות ממריצות ונוגדי דיכאון שאינם נחוצים להם.

למה אתה מתכוון ב”שמירה על הנורמליות”?

"ב-35 השנים האחרונות חלה אינפלציה באבחון המהיר והוא הפך בעיות של חיי היומיום להפרעות נפשיות, והתוצאה היא טיפול תרופתי מופרז. עוד מעט יהיו לכל אדם שתיים או שלוש הפרעות נפשיות, והגיע הזמן שנשקול מחדש כיצד אנחנו רוצים שההגדרות ייעשו, ואם הן צריכות להישאר בידיהן של יצרניות התרופות, מה שלמעשה קרה בשנים האחרונות".

עד איזה דרגה חלה האצה במגמה הזאת בתקופה האחרונה?

"התנהגנו בשמרנות רבה מאוד כשהכנו את DSM-IV שיצא לאור ב־1994. למרות מאמצינו לרסן את האינפלציה באבחון, גדלו פי שלושה שיעורי האבחון של הפרעות קשב וריכוז והפרעות קשב והיפראקטיביות ‏(ADD ו-ADHD‏), שיעור האוטיזם גדל כמעט פי 40, שיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל ילדים גדל פי 40, ושיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל בוגרים גדל פי שניים. חלק גדול מכל זה נגרם על ידי יצרניות התרופות. היו להם פטנטים למוצרים חדשים, יקרים מאוד. זה איפשר להן להפיץ בקרב רופאים ופציינטים את המסר, שהפרעות נפשיות ניתנות לאבחון בקלות, שהאבחנה שלהן נעלמת לעתים קרובות מהעין, שהן נגרמות על ידי חוסר איזון כימי ושניתן לטפל בהן בגלולה יקרה".

איך הן מצליחות להשפיע על גיבוש ה-DSM?

"הן לא משפיעות כלל על גיבוש ה-DSM. אין להן כל קשר עם אף אחד, אבל הן ממתינות בצד, ואם אפשר שבתהליך הזה ייעשה שימוש לרעה ב-DSM, ייעשה בו שימוש לרעה. יצרניות התרופות משווקות בעיקר, ובכמויות גדולות, לרופאים העוסקים בטיפול ראשוני ‏(בין השאר רופאי המשפחה, המתרגמת‏) שכיום רושמים 80% מהתרופות הפסיכיאטריות. זה מדהים. רוב האבחונים הפסיכיאטריים נעשים בפגישה שנמשכת שבע דקות, עם רופא שלא מתעניין במיוחד בפסיכיאטריה או שלא התמחה בה".

טיפול מופרז בתופעות כמו הפרעות קשב וריכוז הפך למגמה תרבותית כיום. על איזו דוגמה מסוג זה אולי לא שמענו?

"סביר להניח שהטיפול המוגזם ביותר הוא נגד דיכאון. מערכת DSM מקבצת יחד כמה סוגי דיכאון עמוק, שמונעים לגמרי תפקוד ובפירוש דורשים טיפול רפואי, עם סוגי דיכאון קלים שיכולים להיות רק תגובה צפויה לחיי היומיום. שיעור התגובתיות לתרופות דמה ‏(פלצבו‏) גבוה במיוחד אצל הסובלים מדיכאון קל – 50%. לעומת זאת, דיכאונות קשים לא מגיבים לתרופות דמה.

"במדינה שלנו, הקצאת המשאבים שגויה בצורה נוראה, כך שהסובלים מדיכאונות כבדים אינם מטופלים במידה מספקת. רק שליש מהם מקבלים טיפול. בה בעת, אנחנו נותנים תרופות בצורה מופרזת לטיפול בדיכאונות קלים. 11% מהאוכלוסייה מקבלים תרופות נגד דיכאון. אצל הנשים בקבוצת הגילים 50-40 השיעור נוסק ל-23%.

"מחקרים מראים כי כנראה כשני שלישים מהאנשים שלוקחים כדורים נגד דיכאון אינם זקוקים להם. אם אתה מקבל כדור נגד דיכאון אחרי ביקור של שבע דקות אצל רופא, ביום שהוא הגרוע ביותר בחייך, סביר להניח שאחר כך תרגיש טוב יותר – תגובת הפלצבו והזמן שעובר. אבל אם אתה בולע את הכדור, אתה תניח שהתרופה שיפרה את מצבך ולכן תמשיך להשתמש בה. כלומר, הרבה אנשים לוקחים תרופות שלא נחוצות להם לטיפול בבעיות שעשויות להיפתר מעצמן, ואנשים שבאמת צריכים תרופות אינם מקבלים אותן".

למה לא?

"התקציבים לטיפול בבריאות הנפש קוצצו באופן דרמטי. יש לנו כיום בבתי הכלא מיליון פציינטים פסיכיאטריים שנכלאו בגלל עבירות קלות, משום שלא קיבלו טיפול הולם במרפאות חוץ ולא היה להם מקום מגורים סביר. כפי שאובמה אמר, לאדם שסובל ממחלת נפש קל יותר כעת להשיג אקדח מאשר לקבל תור למרפאת חוץ".

מהו הגורם האחראי לניפוח מימדי DSM-5 באמצעות הוספת קריטריוני אבחון מפוקפקים?

"לחלק גדול מהאשמה אחראים מומחים שקיבלו יותר מדי חופש פעולה להרחבת האבחונים ותחומי העניין החביבים עליהם. אני עובד בתחום הזה 45 שנים, ומעולם לא נתקלתי במומחה שאמר: ‘בואו נצמצם את התחום שלי’. הם תמיד רוצים להרחיבו, הם תמיד חוששים שמא פיספסו פציינטים. הם לא מביאים בחשבון מה יהיו הסיכונים לפציינטים שמתויגים בצורה שגויה. הם סבורים שההצעות שהם מעלים יבוצעו בצורה הטובה ביותר במעבדות המחקר שלהם עצמם. הם לא מבינים שרוב הפסיכיאטריה מבוצעת בטיפול הראשוני. הכוונות שלהם טהורות, אבל הם תמימים בצורה מדהימה".

בשנים האחרונות, הודות לעבודתם של חוקרים בדרטמות ועיתונאים כמו שנון בראונלי ואטול גוואנדה, גוברת ברפואה הכללית המודעות לטיפול המופרז בתרופות ולמידה שבה הרופאים מוּעדים לכך, למרות שאולי הם חושבים שהם אינם. כיצד זה מיושם בקהילה הפסיכיאטרית?

"הפסיכיאטריה הצטרפה למקהלה ממש כשזו הפסיקה לשיר. אחת ההצדקות לאבחנות כאלה, שאחרת הן חסרות היגיון לגמרי, היא: “אנחנו נהיה כמו שאר ענפי הרפואה. אנחנו נאבחן אותך בשלב מוקדם, וניתן לך טיפול מונע כדי למנוע את הופעת המחלה”, וזה בדיוק בתקופה שבה שאר ענפי הרפואה הבינו שפרט לחריגים בודדים, זה גורם נזק רב יותר מאשר תועלת".

באיזו מידה DSM-5 גרוע יותר מ־DSM-IV?

"ב-DSM-IV היינו נחושים בדעתנו להיות צנועים ככל האפשר בקשר לשאפתנות וזהירים ככל האפשר במתודולוגיה. קבענו סף שינויים גבוה מאוד – אנשים היו צריכים לקפוץ דרך חישוקים כדי לשכנע אותנו, ודחינו 92 מתוך 94 אבחונים מוצעים. אמרנו למומחים: ‘אתם לא תכניסו לכאן שום דבר, אלא אם כן הנתונים ממש יכריחו אותנו’".

ומה עם DSM-5?

"הם היו שאפתנים. הם התחילו ב’תוכנית גדולה’ לכלול ביולוגיה בתוך הפסיכיאטריה, וזה היה ממש מוקדם מדי. כשזה לא עלה בידם, הם עברו לרעיון להכניס הפרעות קלות יותר, הקיימות בתוך גבולות הנורמליות, מאחר שכך זו תהיה פסיכיאטריה מונעת. הם נתנו למומחים יד חופשית. הם אמרו: ‘זה צ’ק פתוח’. הדרך בה הם ניסחו זאת היתה: ‘הכל מונח על השולחן’".

מי הם המומחים האלה?

"חוקרים בתחומים נתונים שהכוונות שלהם טובות, שיודעים כל מה שיש לדעת על התחומים שלהם, אבל לא יודעים כיצד ההמלצות שלהם ינוצלו לרעה בעולם האמיתי".

מה העמדה שלך לגבי כישלון המכון הלאומי לבריאות הנפש?

"הבעיה היא שגם איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי וגם המכון הלאומי לבריאות הנפש שכחו את מה שבאמת חשוב, כלומר הטיפול בפציינטים. איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, שלוחץ ליישום הקטגוריות האלה, יסיט את תשומת הלב ואת המשאבים מהאנשים שבאמת זקוקים להם – החולים האמיתיים. המכון הלאומי לבריאות הנפש מבטל את המערכות הפסיכיאטריות הקיימות בלי להציג חלופות הולמות – וסביר להניח שהוא מעוניין בכספי המחקר שאובמה מקצה ואשר הובאו לאישור הקונגרס עבור מיפוי המוח – מסכן את הטיפול הפסיכיאטרי הקיים כיום. אני חושב שזה מסוכן ומזיק לפציינטים שעלולים לאבד תקווה, להפסיק לקחת את התרופות שלהם ולחלות בצורה קשה. אנחנו חייבים לחזור לטיפול בפציינטים. איננו יכולים להמתין למיפוי המוח ולעתיד, משום שהמוח הוא הגוף המורכב ביותר ביקום, והוא חושף את סודותיו לאט מאוד. התשובות שיתקבלו לא יהיו פריצת דרך".

אם כך, מה לעשות עם DSM-5?

"לא לקנות אותו, לא להשתמש בו, לא ללמד אותו. אין בו שום דבר מוסמך".

אבל איך אפשר להחזיר את השעון בחזרה ל־DSM-IV?

"אני לא חושב ש־DSM-IV מושלם. בעצם, אני לגמרי לא גאה בו. בזמנו חשבנו שהצלחנו לרסן את אינפלציית האבחון, אבל מה שקרה לאחר מכן הוכיח שנכשלנו. שלוש שנים אחרי צאתו לאור של DSM-IV הצליחו יצרניות התרופות לסחוט מוושינגטון רשות לפרסם לצרכנים. אנחנו המדינה היחידה בעולם שמרשה את זה פרט לניו זילנד. כתוצאה מכך, הן קיבלו עוצמה אדירה והן מצליחות לשכנע אנשים ו’לחטוף’ את הטיפול הפסיכיאטרי.
"אני חושב שהתשובה בשלב הזה היא שכל אחד צריך להיות מודע למתרחש. אסור שמישהו יאבד את האמון בטיפול הפסיכיאטרי, משום שהוכח שהוא יעיל מאוד לאנשים שזקוקים לו. אם אתה פציינט, עליך לדעת הרבה ולשאול הרבה שאלות, ולוודא שאתה מקבל תשובות הגיוניות. אף אחד לא צריך להסכים לאבחון או לקבל תרופות אחרי פגישה בת שבע דקות עם רופא. עדיף להמתין ולהתבונן, אלא אם כן המצב באמת קשה מאוד".

אתה חושב שאפשר לצפות לעוד התנגדויות לאינפלציית האבחון?

"זה מקרה של דוד וגוליית. ואולם, DSM-5 והתגובה אליו, והעובדה שתעשיית התרופות החטיאה את המטרה עד עכשיו, אם 20% מהנערים בגיל העשרה מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז ו-10% מקבלים תרופות באופן קבוע. התרופות הנמכרות ביותר במדינה הן תרופות אנטי־פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות ממריצות. אנחנו מבזבזים הון על טיפול תרופתי בילדים שאין להם הפרעת קשב וריכוז, במקום לטפל בבתי הספר.

"אני חושב שהתקווה הטובה ביותר היא דוגמת הטבק. חברות הטבק היו בעלות עוצמה אדירה לפני 25 שנים, וכיום השפעתן הצטמצמה. חשוב שמערכת אבחון המחלות תילקח מהאיגוד הפסיכיאטרי. היא חייבת להיות בידיים בטוחות יותר, משהו שמקביל למינהל המזון והתרופות, משום שאבחנות חדשות יכולות להיות מסוכנות כמו תרופות חדשות. נוסף לכך, אסור להרשות לתעשיית התרופות לפרסם, בדיוק כשם שלתעשיית הטבק אסור לפרסם. קיימת גם בעיה אדירה בתעשיית הביטוח: רופא לא מקבל תשלום אם הוא לא מאבחן משהו בביקור הראשון. רופאים צריכים לקבל תשלום בעד חמישה ביקורי הערכה. זה יהיה הרבה יותר טוב לפציינטים והרבה פחות יקר בטווח הארוך, כי מרגע שנקבעת לך אבחנה, אתה עלול לקבל טיפול עד סוף חייך".

—————————————————————–

11 השינויים המזיקים ביותר ב-DSM-5‏ (לפי הפסיכיאטר אלן פרנסס‏)

1. הפרעת חוסר איזון ומצב רוח רגזני ‏(Disruptive Mood Dysregulation Disorder‏) ב-DSM-5 הפכו התקפי זעם להפרעה נפשית, החלטה מעוררת תמיהה המבוססת על עבודתה של קבוצת מחקר אחת בלבד.

2. אבל רגיל יהפוך ל”הפרעה דיכאונית מאז’ורית” ‏(Major Depressive Disorder‏), וכתוצאה מכך תפחת חשיבותן של תגובות צפויות וחיוניות לאובדן אדם אהוב, והן יהפכו לבעיה רפואית הדורשת תרופות.

3. שכחה רגילה שקיימת בגיל מבוגר תאובחן כעת כ”הפרעה נוירו־קוגניטיבית מינורית” ‏(Minor Neurocognitive Disorder‏), וכך תיווצר תוצאה חיובית שגויה: תיכלל בה אוכלוסייה ענקית של אנשים שדווקא אינם בסכנה מיוחדת ללקות בשיטיון ‏(דמנציה‏).

4. DSM-5 יעורר ללא ספק אופנה חולפת של הפרעת קשב אצל מבוגרים ‏(Adult Deficit Disorder‏), ויתרום להגדלה נוספת של הסחר הבלתי חוקי, הגדול ממילא, בתרופות מרשם מוּטות ‏(השימוש הרווח, למשל, בריטלין, המתרגמת‏).

5. אכילה מופרזת 12 פעמים בשלושה חודשים איננה יותר סתם ביטוי של זללנות, אלא מחלה פסיכיאטרית שנקראת “הפרעת אכילה מופרזת” ‏(Binge Eating Disorder‏).

6. שינויים בהגדרת אוטיזם יגרמו לירידה בשעורי האבחון – 10% בהתאם להערכות קבוצת העבודה של DSM-5, ו-50% בקירוב בהתאם להערכות קבוצות מחקר חיצוניות. לכאורה, אפשר יהיה לחשוב שזה יועיל, אך פעילים למען אוטיסטים חוששים מפגיעה בשירותים נחוצים בבתי ספר.

7. יצירת אבחון עבור אנשים שלוקחים סמים בפעם הראשונה תגרום לכך שהם יושמו בחבילה אחת עם נרקומנים קשים, למרות שהם זקוקים לטיפול שונה לחלוטין.

8. DSM-5 יוצר מדרון חלקלק בהצגת רעיון “ההתמכרויות ההתנהגותיות”. עם הזמן עלול כל דבר שאנחנו אוהבים מאוד לעשות להפוך להפרעה נפשית.

9. DSM-5 מטשטש את הגבול, המעורפל ממילא, בין הפרעת חרדה מוכללת ‏(Generalized Anxiety Disorder‏) לבין דאגות חיי היומיום. שינויים קטנים בהגדרה עלולים ליצור מיליוני “פציינטים” חדשים בעלי הפרעת חרדה.

10. DSM-5 פותח פתח נוסף לבעיות הקיימות, הכרוכות באבחון שגוי של הפרעת מצוקה פוסט־טראומטית בהקשר משפטי.

11. הפרעת תסמינים גופניים ‏(Somatic Symptom Disorder‏) הופכת דאגה בשל מחלה גופנית לבעיה פסיכיאטרית. היא עלולה להשפיע על 25% מהפציינטים הסובלים מכאבים כרוניים ועל 15% מחולי הסרטן, שעלולים לסבול מסטיגמה קשה כתוצאה מכך. עשרת הפריטים הראשונים מובאים מרשימה שפרנסס הרכיב בעבר בעבור Psychology Today

מומחים: המדריך החדש לפסיכיאטריה – DSM – חסר תוחלת וחסר כל תוקף מדעי

המאמר מומחים: המדריך החדש לפסיכיאטריה חסר כל תוקף מדעי  , הארץ , מאי 2013
המהדורה החדשה של המדריך, DSM 5 מעוררת תהיות רבות וזוכה להרמות גבה ולפקפוק הן מצד קבוצות של מטופלים והן מבכירים בעולם הפסיכיאטריה

ניו יורק טיימס , 09.05.2013

שבועות ספורים בלבד לפני פרסום המהדורה החדשה של ה־DSM, המכונה התנ”ך של ההפרעות הנפשיות, אומרים מומחים לפסיכיאטריה מהממשל האמריקאי כי הספר “אינו תקף מדעית”.

הד”ר תומס ר’ אינסל, מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה”ב, התייחס לספר האבחנות הפסיכיאטריות בראיון שקיים בתחילת השבוע. “ה-DSM (The Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders) הוא אמנם הספר טוב ביותר הקיים כיום לטיפול קליני בפציינטים ואין להשליך אותו לפח”, אמר הד”ר אינסל אך הוסיף כי “אין הוא משקף את המורכבות של הפרעות רבות, והצורה שבה הוא מקטלג מחלות נפש לא צריכה להדריך חוקרים שמבצעים מחקרים”.

לדברי אינסל, “כל עוד קהילת המחקר מתייחסת אל DSM כאל תנ”ך, אין סיכוי שנשיג התקדמות כלשהי”. הוא הוסיף כי “אנשים חושבים שהכל צריך להתאים לקריטריונים שמפורטים ב-DSM, אבל אתם יודעים מה? הביולוגיה מעולם לא קראה את הספר הזה”.

אינסל אמר עוד כי לדעתו יש לעצב מחדש את המחקר הפסיכיאטרי כך שיתמקד בביולוגיה ובגנטיקה, כדי שמדענים יוכלו לאבחן הפרעות על ידי הגורמים הללו, ולא לפי סימפטומים חיצוניים.

המהדורה החדשה של המדריך, הנקראת DSM 5 מעוררת תהיות רבות וזוכה להרמות גבה ולפקפוק הן מצד קבוצות של מטופלים והן מבכירים בעולם הפסיכיאטריה, עוד בטרם יצאה לאור. מומחים בתחום מתנגדים לא רק לקביעת האבחנות עצמן, אלא לבסיס המדעי של הספר. לדברי המומחים, המחקר הביולוגי הבסיסי על הפרעות נפשיות ודרכי הטיפול בהן נמצא במבוי סתום, בגלל מורכבותו של המוח.

עשרות שנות מחקר על המוח ומערכת העצבים, עדיין לא גילו תשובות לשאלות רבות. בעיות גנטיות שגורמות להגדלת הסיכוי לחלות בסכיזופרניה אצל אדם אחד, עלולות לגרום לתסמינים הדומים לאוטיזם אצל אחר, או למשל להופעת הפרעה דו-קוטבית.

הפסיכיאטרים, רושמים למטופליהם על פי רוב תרופות נוגדות דיכאון, או תרופות נגד פסיכוזה, אלא שאלה לא תרמו דבר לפענוח הסיבה שגורמת להפרעות הנפשיות, וליצרניות התרופות אין כל מטרה לפתח תרופות פסיכיאטריות חדשות.

הד”ר אינסל הוא חלק מקבוצת מדענים, שהולכת וגדלה, הסבורים כי התחום זקוק לשינוי בדפוס החשיבה, ולמציאת אופן התבוננות חדש לגמרי כדי להבין את תחום ההפרעות הנפשיות.

הד”ר דיוויד קופפר, פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת פיטסבורג, ששימש כראש צוות המשימה וערך את השינויים ב-DSM, התייחס לסוגיה ואמר כי המדריך החדש התמודד כמיטב יכולתו עם הראיות המדעיות הקיימות כיום.

“במשך השנים שבהן עבדנו על המדריך החדש ניצבנו מול בעיה”, אומר קופפר. “העוסקים בחקר המוח ובמחקרים בתחום הביולוגיה נכשלו במתן קריטריונים לאבחון הפרעות נפשיות. רמת הדיוק והרגישות של הקריטריונים הקיימים לא הספיקה לנו כדי להכניס אותם למדריך”.

הד”ר סטיבן היימן, פסיכיאטר ורופא עצבים במכון ברוד, שהיה בעבר מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה”ב, אומר כי “יוצרי המדריך בשנות ה-60 ושנות ה-70 היו גיבורים באותה תקופה”. לדבריו, “הם יצרו דגם, שבו מיוצגות כל המחלות הפסיכיאטריות שמנותקות מההגדרה ‘אדם נורמלי’. אבל הם טעו באופן מוחלט, טעו באופן שהם אפילו יכלו להעלות על דעתם”, הוסיף ד”ר היימן. “למעשה, הם יצרו חלום בלהות מדעי. לפי המדריך שלהם, אנשים רבים שסבלו מהפרעה אחת כלשהי, קיבלו חמש אבחנות שונות, אבל אין לחולים חמש הפרעות שונות, יש להם רק אחת”. הד”ר מייקל פירסט, פרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קולומביה, שהגיה את הגרסה האחרונה של המהדורה החדשה של ה-DSM, אמר כי יעברו שנים עד שיראה אור מדריך אבחון מסוג אחר, מבוסס על מדעי המוח וביולוגיה. “חולים תמיד יכנסו למשרדו של הרופא סובלים מסימפטומים כלשהם” אמר. לדעת הד”ר פירסט, לפחות בעשור הקרוב פסיכיאטרים ימשיכו להשתמש ב-DSM כדי לאבחן מטופלים.

קישורים:

  • אישור פסיכיאטרי כעלה תאנה לעושק קשישה – הפסיכיאטר איתן חבר

    פסיכיאטר איתן חבר - אישור פסיכיאטרי עלה תאנהדצמבר 20011 – מדובר באבחון לקשישה בת 90 שביצע הפסיכיאטר איתן חבר שאליו הופנתה ע"י מנהל חברת הלוואות בשוק האפור "מיסטר מאני". הפסיכיאטר חבר נשכר למתן אישור פסיכיאטרי לכשירות האשה לצורך שיעבוד דירתה להלוואה על סך 450,000 שקלים לבנה.
    הפסיכיאטר איתן חבר הוציא חוות דעת כי האישה כשירה להתקשר בהסכם. בעבודתו של ד"ר חבר נמצאו מספר כשלים: אבחון לקוי, חוסר הבנה של ההסכם המדובר, אישור פסיכיאטרי סתום ושטחי שבו לא צוין באיזה הסכם מדובר, להגנתו טען כי חשב שמדובר בהסכם לשיפוץ השירותים, ועוד.

  • הפסיכיאטר מומחה לפסיכוגריאטריה – ד"ר איתן חבר – חוות דעת פסיכיאטרית "מקצועית" ואלימה – ע"פ המשתמע מתעודת הרופא הפסיכיאטר איתן חבר כיוון לתייג את הנבדקת כבע"ח ללא הבנה שיפוט או רגשות, שאינו מבין מה נעשה סביבו ויש להרעיל אותו בריספרדל וסמים פסיכיאטרים אחרים עד סוף ימיו, ולכלוא אותו באחד המוסדות הפסיכיאטריים לתשושי נפש. בעוד הנבדקת באה אליו בהנחיית לשכת הרווחה בת ים לחוות דעת למינוי אפוטרופוס בלבד. חוות הדעת של הפסיכיאטר איתן חבר הייתה מנותקת מהמציאות…

צמצום תכונות אנושיות ככלי לעשיית כסף – הונאות הפסיכיאטריה וחברות התרופות

הכתבה השראה: כולנו מופרעים , טלי שמיר , כלכליסט , אוגוסט 2009

המרירות היא מחלת נפש, טוענים פסיכיאטרים אמריקאים, ומעוררים דיון סוער על גבולות הנורמליות. למה הפסיכיאטרים המשפיעים בעולם מתעקשים להגדיר התנהגויות טבעיות כהפרעות נפשיות, וכמה כסף מרוויחות מזה חברות התרופות? הצצה אל תעשייה שיוצאת מדעתה

הכלכלה מתנדנדת, הפוליטיקה מעצבנת, הטלוויזיה מחורבנת, האנשים רעים ובאופן כללי החיים הם לא בדיוק ירח דבש. יש הרבה סיבות לכעוס, להיאנח ולהתמרמר. בכל רחבי העולם, מבוקר ועד ערב, אנשים מתמרמרים. אך אל דאגה – יש סיכוי טוב שבקרוב יימצא מרפא למגיפה. תחת השם העתידי "התמרמרות פוסט־טראומטית" יהיה אפשר לאתר את המרירים הראשיים, לאבחן אותם כחולי נפש, לטפל בהם ולתקוף אותם באמצעות תרופות.

מי שעתיד לתת את החותם הרשמי להפרעה הוא איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA), גוף רב־עוצמה שאחראי ל־DSM, "המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות הנפש". ה־DSM, התנ"ך של הפסיכאטריה ובמידה מסוימת גם של הפסיכולוגיה, משמש בכל העולם, כולל ישראל, אורים ותומים של האבחון הנפשי (לצד מדריך המחלות העולמי, ICD). גם מערכות הבריאות, החינוך, הביטוח, בתי הסוהר ובתי המשפט פונות אליו כשהן נדרשות לסוגיה הקשורה בבני אדם שמתנהגים בצורה לא מאוזנת.
ההכללה האפשרית של המרירות היא ברכה בעיני לא מעט מטפלים. "אני מריע לאיגוד הפסיכיאטרים האמריקאי על הסיכוי להכיר בהתמרמרות כהפרעה", אומר הפסיכולוג ד"ר סטיבן דיאמונד, מחבר הספר "כעס, שיגעון והשטני". "מרירות יכולה ללא ספק להיות פתולוגית ולהוביל להתנהגות הרסנית ואף אלימה. אבל זהו רק קצה הקרחון – הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה עדיין לא הכירו במקום המרכזי של הכעס, המרירות והעוינות בסבל האנושי". מנגד, יש לא מעט אנשים שהמרירות מעוררת בהם מרירות. יש הרואים בשיווק המחלה החדשה עוד ניסיון להשטחת הנפש האנושית וניפוח רווחי חברות התרופות. אחד המתנגדים הנחרצים הוא פרופ' ריצ'ארד ליין מאוניברסיטת נורת'ווסטרן בשיקגו. "אחרי שמונה שנים של שלטון בוש יש הרבה סיבות להיות ממורמר. אבל לראות בזה מחלת נפש זה כמעט מעליב", כתב במאמר חריף נגד היוזמה.

איך נולד התנ"ך של הפרעות הנפש

אור קטן שבוקע מתוהו ובוהו גדול
דיונים כאלה מתלהטים בכל פעם שמתקרבת יציאה של גרסה חדשה ומשופרת של ה־DSM. בימים אלו, מאחורי דלתיים סגורות בארלינגטון, וירג'יניה, מתכנס הצוות האחראי על אופיה של הגרסה החמישית, שתראה אור ב־2012 (IV־DSM ראה אור ב־1994, ועודכן ב־2000). המומחים מתדיינים שם על הצעות להפרעות נפש חדשות, ולצד המרירות שוקלים להוסיף למדריך גם התמכרות לשופינג, אפתיה, גלישה מוגזמת באינטרנט ועודף פעילות מינית.
למרות המסורת, נראה שהוויכוחים סביב אופי ה־DSM סוערים הפעם יותר מתמיד. שניים מהכותבים הקודמים של המדריך, ד"ר רוברט ספיצר וד"ר אלן פרנסס, אף פרסמו מכתב פתוח ובו טענו שהמדריך המהולל עומד בפני "אסון לא מכוון". לטענתם, מחסור בשקיפות ובפיקוח על תהליך הכתיבה עלול להוליד עוד עשרות מיליוני "חולים" חדשים. דוגמה לכך הופיעה במאמר שפרסם פרנסס לאחרונה, שבו טען שייתכן כי מה שנראה כעלייה עצומה במספר האוטיסטים בעולם הוא בעצם תוצר של שינוי קטן בקריטריונים לאבחון המחלה.

מולם ניצב ראש הצוות ד"ר דיוויד קפ'פר, שמרגיע ומבטיח שצוות ה־DSM דווקא משכלל את הקריטריונים לאבחון. "תהליך העבודה שלהם הוא הגלוי והשקוף ביותר בכל ההיסטוריה של המדריך", אמר ל"כלכליסט".

כריסטופר ליין

זהו ויכוח רווי ביורוקרטיה ועובדות משעממות שעשוי לבלבל את הקורא הלא מקצועי – ובצדק. מאחורי הקלעים פועלים מגוון כוחות כלכליים (כמו חברות תרופות) ואישיים (ענייני אגו ויוקרה), וקשה לדעת מי בדיוק מושך בחוטים ובאיזה אופן. נראה שכדי לעמוד על מהות התסבוכת עדיף לפנות למישהו חיצוני, למשל אל כריסטופר ליין. ליין (43), רוב הזמן פרופסור בריטי לספרות ומומחה לתקופה הוויקטוריאנית, ביקש לפני כמה שנים לחקור את הכעס במאה ה־19, ומצא את עצמו מנסה להבין את אינפלציית הכדורים הפסיכיאטריים בקרב הסטודנטים שלו. הוא התחיל לחפור בנושא והיה האדם הראשון שקיבל גישה למסמכים שמתעדים את דיוני ועדות ה־DSM בשנים 1990–1973. הממצאים המטרידים שגילה כונסו ברב־המכר עטור השבחים "ביישנות: איך נהפכה התנהגות נורמלית למחלה" (2007). הספר של ליין עוסק בכניסתה של הביישנות (בעגה המקצועית – חרדה או פוביה חברתית, ובסך הכל שבע מחלות עם שמות דומים) למדריך הפרעות הנפש בשנות השמונים. על הדרך הוא גם חושף את הקרביים המביכים למדי של הגוף הפסיכיאטרי החזק בעולם.
"אנשים רואים ב־DSM כתב קודש", אומר ליין ל"כלכליסט", "אבל כשאתה מסתכל על המסמכים מאחורי הקלעים אתה נדהם: איך הדיונים הכאוטיים הללו יצרו טקסט שאנשים לוקחים ברצינות? גם האנשים שישבו בוועדה מודים שהם הסתמכו על מחקר צר מאוד ומבולגן. החלטות התקבלו שם על סמך מי שצועק הכי חזק. הם פועלים בסודיות, יושבים כמעט רק עם עצמם ואחרי שלוש שנים אומרים: 'טה דם! הנה זה'. זה כמעט סוריאליסטי. אם אתה חושב על זה יותר מדי אתה נעשה פרנואידי. אבל אני לא פרנואיד. אני פשוט חקרתי את מה שקרה שם".
מה למשל קרה שם?
"בוועדת ה־DSM השלישי, למשל, כל האנשים היו מהגישה הנוירו־פסיכיאטרית (שקושרת את הבעיות הנפשיות לביולוגיה של המוח – ט"ש). זה בסדר, אבל לא היה שום איזון עם גישות אחרות בפסיכיאטריה. רק אחרי ארבע שנים הם שמו לב לזה שהם לבד, ולקחו מישהו מגישה פסיכואנליטית כעלה תאנה. הוא התפטר אחרי זמן קצר והסביר: 'צפיתי מהצד בדיונים הללו, אם להכניס למדריך את הפחד מלאכול לבד במסעדות או ללכלך את העניבה, והרגשתי כמו אליס בארץ הפלאות'".
העדויות של דיוויד שפר, פסיכיאטר בריטי שהשתתף בדיוני ה־DSM השלישי, דומות. "בישיבות האלה, של לכאורה מומחים ויועצים, אנשים היו קמים ויושבים וזזים וצועקים", אמר בראיון ל"ניו יורקר". "בוב (רוברט ספיצר, יו"ר הוועדה דאז) היה עסוק מדי בלהקליד הערות מכדי לנהל את הישיבה בצורה מסודרת". לגבי האופן שבו התקבלו ההחלטות הסופיות אמר שפר: "בטח היו לו אילו קריטריונים פנימיים, אבל אני לא ממש יודע מה הם היו".

כמה הפרעות אפשר להמציא בכלל

האח הגדול קובע מהם חיים נורמליים
אותו בוב ספיצר, שנחשב לאדריכל ה־DSM ולאחד הפסיכיאטרים המשפיעים במאה ה־20, הוא האיש שהפך את המדריך לאימפריה. כשספיצר התחיל לנהל את הוועדה ב־1974, ה־DSM היה חוברת של כמאה עמודים עם 182 הפרעות, שנמכרה בעיקר למוסדות בריאות גדולים. תחת ניצוחו של ספיצר (שאגב, סבור שבאמצעות טיפול אפשר לשנות גם נטייה מינית) נהפך המדריך לספר בן כ־900 עמודים עם כמעט 300 מחלות נפש, שנמכר במאות מיליוני עותקים בכל העולם תמורת כ־90 דולר. "מדובר בייצור של כ־150 הפרעות חדשות ב־24 שנים", מדגיש ליין, "זה משהו שלא נראה כמותו ברפואה מאז שחר ההיסטוריה".

ספיצר, כמובן, לא עשה את כל זה לבד. הוא היה צריך רוח גבית – ורוח התקופה התאימה. שנות השבעים התאפיינו בהפניית עורף לזרם ששלט אז בפסיכולוגיה, הפסיכואנליזה הפרוידיאנית, לטובת חזרה לפסיכולוגיה ביולוגית. הריאקציה הגיעה לשיאה בשנות התשעים, כשפרוזק נתפס בה כ"ניתוח קוסמטי קטן לנפש". המהפך הצליח כל כך, שהיום קשה למצוא פסיכיאטר או פסיכולוג מיינסטרימי שמודה שהוא מסכים עם פרויד בלי להתנצל על כך חמש פעמים. ספר שראה אור החודש, "מרשמים לנפש" מאת ג'ואל פריס, טוען שהממסד הפסיכיאטרי כל כך מרוכז היום בתרופות עד שטיפול בדיבור נהפך למתכון להתאבדות מקצועית.
השפעתו של ה־DSM אינה נעצרת בקליניקה. לטענת רבים היא שולחת זרועות אל כל חלקי החברה המערבית ויוצרת חברה הומוגנית וצייתנית. "מתקפה על הנורמליות", קורא לזה ליין, ומרחיב: "הגבולות של הנורמליות מצטמצמים הרבה מעבר למה שאנשים מתארים לעצמם. ה־DSM רומז כמה חברים רצוי שיהיו לך, באיזה חלק של העיר אתה אמור לעבוד, באיזה תדירות תעשה סקס ואפילו איזה סוג של סקס. הרעיון שלהם לגבי מה זה אדם או אזרח הוא מאוד מנרמל ומאוד שמרני. זה מעין אח גדול".

איפה הגבול בין נורמלי למופרע

תלוי על מה חברת הביטוח מוכנה לשלם
המאמץ לכנס את כולם להגדרה צרה של נורמליות, אומר ליין, לוקח תכונות שפעם נחשבו טבעיות וסבירות לחלוטין, והופך אותן לפתולוגיות. "תרבויות קודמות היו יותר סבלניות מאתנו לטווח של רגשות אנושיים ופחות פחדו מהם. יש כמה דוגמאות שחקרתי, למשל העובדה שביישנות נחשבה עד לפני כמה עשורים לתכונה טובה – או לפחות לא רעה – ונקשרה בצניעות ובהתבוננות עצמית.

דוגמה נוספת היא המיזנטרופים, שנהגו להתבודד כי נמאס להם מהחברה. מאז תקופת יוון ועד תחילת המאה ה־19 העריצו את המיזנטרופים על היכולת המצפונית והכישרון שלהם לבקר את החברה ולראות אותה מבחוץ, הם שימשו מעין סמן אזהרה מפני טיפשות ושחיתות. זו היתה תפיסה מאוד פופולרית. היום קוראים לזה 'הפרעת אישיות נמנעת' ומטפלים בזה באמצעות כדורים. הצמצום של התכונות האנושיות לכדי כימיקלים במוח יוצר אפקט אדיר של השטחה".
על אף הביקורת החריפה, ליין לא חושב שהכוונות של כותבי ה־DSM רעות או שהם מתכוונים להגיד שכולנו מטורפים. העניין הוא שאופן הניסוח של המדריך אינו מאפשר לסמן בבירור את הגבול בין הפרעת אישיות לבין סתם אישיות. "השפה שהם משתמשים בה היא כל כך יומיומית וההפרעות בה כל כך נפוצות – כמו רעד בידיים כשאתה כותב צ'ק או הימנעות משירותים ציבוריים – שאתה לא יכול להגביל את זה רק לאנשים שבאמת סובלים מהפרעה כרונית", הוא אומר, "בעדכון שיצא ב־1994 הם הוסיפו פחד מלדבר מול קהל או חשש להביך את עצמך בציבור לרשימת הסימפטומים של החרדה החברתית. מי לא מרגיש ככה לפעמים? כך שיש פער מאוד מטריד בין מה שהם רואים כמשימה שלהם – לעזור לאנשים סובלים, דבר שאני תומך בו – לבין מה שקורה בפועל. חייבת להיות דרך להגדיר חולי נפש בלי לגרור איתם למטה חצי מהאוכלוסייה".
התגובה לביקורת של ליין עוברת כבר לרמה האישית. "לאנשים חסרי ניסיון קליני, כמו פרופ' ליין, אין באמת הבנה ריאליסטית של מה זה 'נורמלי'", אומר ד"ר דיאמונד ל"כלכליסט". "ה־DSM דווקא מבחין בין סתם רגשות נורמליים לפתולוגיה באמצעות קריטריון שאומר שפתולוגיה פוגמת בתפקוד היומיומי. נכון, האבחון הפסיכיאטרי לא מושלם והוא רגיש למניפולציות, ובגלל הדרישות של חברות הביטוח הרפואי להוכיח שהטיפולים הכרחיים, המטפלים נאלצים להגזים באבחונים. אבל האם אלו שמתנגדים לאבחון הפסיכיאטרי היו מעדיפים שאנשים שמוגדרים היום כסכיזופרניים היו נחשבים לאחוזי דיבוק שטני? זה היה המצב בעבר הלא מאוד רחוק. אבחון המחלות הוא שלב בדרך לטיפול. מתן שם לתופעה הוא בעצם מתן משמעות לסבל, שלפני כן היה חסר משמעות. לחשוב שלא צריך לאבחן מקרים כאלה זה נאיבי ומסוכן".

איך יוצרים מגיפה

קמפיין חזק לקהל יעד ענקי שווה 2 מיליארד דולר
דיאמונד מזכיר, כמעט בדרך אגב, את אחריותן של חברות הביטוח לאבחון היתר הפסיכיאטרי. בכך הוא חושף צלע אחת בשילוש הקודש של ה־DSM, חברות הביטוח וחברות התרופות. חברות הביטוח דורשות אבחון DSM כדי להחזיר הוצאות, וחברות התרופות עטות על כל אבחנה חדשה כנשרים על נבלות בשדה פתוח. אחרי הכל, זה שוק אדיר שקשה להתעלם ממנו: ב־2005, יותר מ־67 מיליון אמריקאים נטלו תרופות אנטי־דיכאוניות – כמעט חמישית מהמדינה. לפי מחקרים שונים מגלגל השוק העולמי 15–20 מיליארד דולר בשנה, ו־70% מהמחזור הזה הוא בארה"ב. בישראל מדברים מחקרים על כך שכ־10% מהאזרחים הבוגרים בולעים כדורים לאיזון מצב הרוח.
חברות מסחריות דוחפות תרופות פסיכיאטריות לא מהיום. ליין חוזר בספרו להתחלה, בשנות החמישים, אז שיווקה חברת מרק בהתלהבות סמי הרגעה. הגל הגדול האחרון בתחום החל בסוף שנות התשעים, כשחברת התרופות גלקסו־סמית־קליין זיהתה את הפוטנציאל שבשבע הפרעות הביישנות החדשות והתחילה לשווק מרפא לבעיה: את סרוקסט (פקסיל), תרופה ישנה עם תופעות לוואי מדאיגות. מיד אחרי שקיבלו את אישור ה־FDA הם כיסו אוטובוסים ברחבי ארצות הברית בפוסטרים שנושאים את הסלוגן "דמיין שאתה אלרגי לאנשים", ותחתיו גבר נאה ורגיש שבוהה בכוס התה שלו. "ההזדמנות אדירה", כתבו מנהלי החברה במסמך שליין מצטט, "כ־90 מיליון מבוגרים בצפון אמריקה ובאירופה סובלים מזה בכל רגע נתון".
האסטרטגיה עבדה כמו קסם – ב־2001 סרוקסט היתה התרופה האנטי־דיכאונית הנמכרת ביותר בארה"ב (יותר מפרוזק), עם הכנסה שנתית של יותר מ־2 מיליארד דולר וכ־5,000 חולים חדשים מדי יום. המניה של גלקסו־סמית־קליין הרקיעה לשחקים. "לפני שמונה שנים נהפכו החרדה החברתית ודומותיה לדיאגנוזה השלישית בהיקפה, אחרי דיכאון ואלכוהוליזם", אומר ליין, "זה הישג אדיר, בהתחשב בעובדה שזו הפרעה שבכלל לא היתה קיימת לפני סוף שנות השמונים".

מה עושות חברות התרופות

מסכת של ניגודי עניינים ותופעות לוואי
הקשר עם חברות התרופות מתחיל הרבה לפני הקמפיינים. מאמר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת "Psychiatric times" מצביע על הבעייתיות בכך ששני שלישים מ־27 החברים בוועדת ה־DSM עבדו בעבר באופן ישיר עם חברות תרופות. "לעתים קרובות הפסיכיאטרים בוועדה מרגישים מחויבים לחברות התרופות, מתוקף מימון המחקרים שלהם ומשום שהן המקור לחלק גדול ממשכורותיהם", מרחיב ליין, "כך שהם לא ינשכו את היד שמאכילה אותם. בפסיכיאטריה אין כמעט מצב של חוסר ניגוד אינטרסים. רוב הפסיכיאטרים שעוסקים במחקר מקבלים את הכסף שלהם מחברות התרופות. למעשה, כששאלתי את החוקרים פה באוניברסיטה שעזרו לי בכתיבת הספר איך אני יכול להודות להם, הם אמרו 'רק אל תזכיר את השם שלנו בשום מקום, אנחנו צריכים להמשיך לעבוד עם החברות האלה'".
מכיוון שחברות התרופות הן לרוב אלו שמממנות את המחקרים, הן גם יכולות להעלות את קרנם של המוצרים שלהן ולנכש תוצאות שליליות. מאמר שפורסם לאחרונה ב"ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסן", מכתבי העת המובילים לרפואה בעולם, תומך בטענה הזו. לפי המאמר, 31% מתוצאות המחקרים על תרופות אנטי־דיכאוניות אינם מגיעים לידי פרסום. "החברות לא מעוניינות לפרסם תוצאות שמאירות באור לא חיובי את המוצר שלהן", טוען ליין, "התוצאות האלה מונחות באיזו מגירה נעולה, ואנחנו פשוט לעולם לא נדע אותן".

 סטיבן דיאמונד

ובכל זאת, בשנים האחרונות המגמה משתנה, כפי שהוכיח מקרה הסרוקסט. תופעות הלוואי שהחברה טרחה להצניע הגיעו לכותרות ראשיות, וב־2004 נתבעה גלקסו־סמית־קליין על הונאת הציבור; התביעה הסתיימה בהסדר שבו שילמה החברה 900 אלף דולר (שבריר מהרווחים שלה על התרופה). החברה גם נאלצה להודות בפומבי שהכדורים הנחמדים שלה, שנמכרו לאמריקאים כמו דונאטס טריים, עשויים לגרום לחרדה, כאבי ראש, רעד, בלבול, שלשול, בחילה, הקאה והזעה ולפעמים אפילו להזיות קשות ותרדמת. אה, כן – וכמו יתר הכדורים אנטי־דיכאוניים שמעלים את רמת הסרוטונין (כולל פרוזק וציפרלקס), הסרוקסט עשוי להוביל למחשבות אובדניות. כך שלעתים לא רחוקות, לצד ההקלה שמציעות התרופות, פגיעתן גם עולה על התועלת.
עכשיו, כשתופעות הלוואי של התרופות האנטי־דיכאוניות יצאו מהארון וכשרבות מהן סיימו את תקופת הפטנט שלהן, ליין חושד שחברות התרופות התחילו לדחוף לכיוון אבחונים שדורשים תרופות אנטי־פסיכוטיות ("אבל אני עוד לא יכול להוכיח את זה", הוא מודה).

במקביל, יכול להיות שכל ההגמוניה הפסיכיאטרית רועדת, והגישה הביו־פסיכיאטרית נכנסת לתקופת הדמדומים שלה. "מחקרים חדשים מראים שההסברים הקושרים את ההפרעות לסרוטונין במוח פשוט לא נכונים – יש הרבה דיכאוניים עם סרוטונין גבוה ואנשים עם סרוטונין נמוך שלא סובלים מדיכאון", אומר ליין, ובעניין זה אפילו דיאמונד מסכים: "מצער שהפסיכיאטריה פנתה לגישה הביולוגית, שרואה את כל ההסברים בחוסר איזון כימי שאפשר לאזן באמצעות תרופות. יש הרבה תיאוריות שמסבירות סכיזופרניה, חרדה, דיכאון ועוד, אבל אף אחת מהן לא הוכחה באופן חד־משמעי".

"בעולם האקדמי נגמר הרומן עם התרופות", טוען ליין לסיכום, "זה פשוט לא מוכיח את עצמו מדעית. חבל שתרבותית עדיין לא מבינים את זה". 

קישורים

סודיות רפואית ע"פ פסיכיאטר אילן רבינוביץ' ופרופ. אבינועם רכס

חדשות 2 – מרץ 2012 – יו"ר ועדת אתיקה רפואית אבינועם רכס והפסיכיאטר אילן רבינוביץ' מתארים פרטים רפואיים לתפיסתם על מטופל של הפסיכיאטר רבינוביץ'.
.

.
רבינוביץ' חשף בפני התקשורת פרטים רפואיים לתפיסתו אודות מצבו הרפואי של סער שיינפיין בבית האח הגדול:
"אני חשבתי שאם אני אוציא אותו מהבית, הפגיעה הנרקיסיסטית שלו תהיה אנושה והוא לא יוכל לשאת אותה עד כדי סכנה של אובדנות. בדיעבד אני לא מצטער על זה, והראיה היא שהוא לא מסוגל להתמודד עם העובדה שהוא זכה במקום שני. תארו לכם מה היה קורה אם הייתי צריך להוציא אותו מהבית דרך דלת צדדית, בהיחבא. אם הוא היה יוצא בדלת האחורית, כאילו כלוזר, הפגיעה הנרקיסיסטית הייתה אנושה"

פרופ. אבינועם רכם אמר ו/או רמז פרטים רפואיים לתפיסתו אודות סער ברוח דומה.

כאמור חוק זכויות החולה סעיף 19.א אוסר מסירת מידע כלשהו על ידי המטפל או עובד מוסד רפואי: "שמירת סודיות רפואית – מטפל או עובד מוסד רפואי, ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל, שהגיע אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם".

קישורים:

פסיכיאטריה: תעשיית המוות

2011 – באדיבות עמותת מגן לזכויות אנוש סרט תיעודי נדיר המתאר את ההיסטוריה ופעילותה בת ימינו של תעשיית בריאות הנפש. הסרט מכיל ראיונות עם למעלה מ-160 רופאים, עורכי-דין, אנשי חינוך, קורבנות ומומחים המתארים את ההתעללות והניצול לרעה הקיים בתחום בריאות הנפש. מסמך תיעודי מרתק זה מאיר בבהירות את האמת על אכזריותה של הפסיכיאטריה שהיא מדע כביכול והונאה של מולטי מליארדי דולר.
לטעמנו, לנו יש זכות לדעת את העובדות הקרות והקשות על הפסיכיאטריה, העוסקים בה והאיום שהם מהווים על ילדינו. גלה את האמת – צפה בסרט זה.
.

.
פסיכיאטריה: תעשיית המוות – כל הפרקים בפלייליסט

.
קישורים:

אל תתנו לפסיכיאטרים לתייג אתכם

הפסיכיאטריה וחברות התרופות מחפשים פרנסה קלה על גביהם של ילדים, קשישים ומוחלשים אחרים,

אל תתנו להם לתייג אתכם

.

.
קישורים:

הונאות חברות התרופות – איך משווקים מחלות

יולי 2011 – לחברות התרופות יש תפקיד חשוב – סיפוק התרופות להן אנו זקוקים. ואולם חברות התרופות פועלות ע"פ מודלים עיסקיים לעשיית כסף ואינן בוחלות בשום אמצעי, פרסום, שיווק, המצאת מחלות שלא קיימות באמצעות רופאים תשושים ו/או רשלניים על מנת להלעיט אזרחים בתרופות אשר גורמות לסבל ומוות. האם באמת אנו כה חולים כפי שחברות התרופות ורופאים/ פסיכיאטרים מסוימים מנסים למכור לנו? מבט מקרוב יגלה לנו, שהחברות הנ"ל עושות מאמץ לא פחות לשווק את המחלות כמו זה הנעשה לשווק את התרופה.
.

.
קישורים:

ההבדל בין מחלה רפואית להפרעה פסיכיאטרית

סרטון קצר הממחיש את ההבדל המהותי בין מחלה רפואית לבין הפרעה פסיכיאטרית – הפסיכיאטרים יעשו הכל כדי להסתיר את ההבדלים וימשיכו להשלות את הציבור שהם רופאים לכל דבר

קישורים:

בית חולים אברבנאל בת ים – ברוכים הבאים לזומבילנד – מחדל, הזנחה, רשלנות

דוקטור יהודה ברוך - מנהל בית חולים אברבנאלהכתבה אשפוז שפוי , ליאור דיין , מרץ 2011 , מעריב , סופשבוע

אינני יודע כמה מהאחריות על ההזנחה הכללית – אם בכלל – מוטלת על כתפיו של ד"ר יהודה ברוך, מנהל בית החולים אברבנאל בת ים, אבל אני מנחש שלו היה ד"ר ברוך נאלץ לישון במשך שבוע באחת המחלקות והיה חווה על בשרו את אימת התשתית הרעועה, המצב היה נראה אחרת. הייתי שמח לראות את ד"ר ברוך, את מנכ"ל משרד הבריאות רוני גמזו ואולי אפילו גם את שר הבריאות בנימין נתניהו וסגנו יעקב ליצמן, נאלצים להתגורר במשך כמה ימים באחת המחלקות. אני מבטיח לכם שלאחר החוויה הזו כולם היו מאבדים סופית את שפיותם. במשחק האסוציאציות שאני מנהל עם עצמי, הערך "אברבנאל" מתקשר לי מיד למילים כמו "מחדל", " הזנחה", "רשלנות" ו"התפטרות". כל יום שהמקום הזה ממשיך להתקיים הוא יום שחור למדינת הרווחה שאנחנו חושבים שאנחנו.

לפני כמה שנים הייתי מאושפז במחלקה הפסיכיאטרית בתל השומר. כל אחד מהמאושפזים ידע שמי שמתפרע – מסרב לקחת תרופות או נוהג באלימות – סופו שיעבירו אותו לאברבנאל. זה היה האיום. וזה הספיק בשביל לאלף ולביית 98 אחוז מהמטופלים שהקפידו להיות כמה שיותר צייתנים וממושמעים.

אף פעם לא ממש הבנתי את זה. המחלקה הפסיכיאטרית בתל השומר הייתה מקום טוב להיות בו – מבחינה היגיינית והיחס בין מספר אנשי הצוות הרפואי למספר המטופלים – אבל לא ממש הבנתי מה כל כך נורא באברבנאל, מה הופך את המוסד הזה למקום מעורר אימה. בחלוף כמה שנים נחתתי בארץ, שמתי את המזוודות בתא המטען של הרכב של הוריי ונסעתי לבית החולים. הספיק לי יום וחצי במרכז הרפואי לבריאות הנפש על שם יהודה אברבנאל בבת ים, בשביל להבין על מה הם דיברו אז בתל השומר. בארבעת החודשים האחרונים קמתי והלכתי לישון באברבנאל. בשביל הדיוק העיתונאי אומר שהייתי שייך למרכז גמילה פרטי ששוכן בתוך אברבנאל ולא לאחת המחלקות הישירות של המרכז.

ועדיין, בארבעת החודשים האלה אברבנאל היה הכתובת שלי. בתקופה הזאת אכלתי את המזון של אברבנאל שלוש פעמים ביום והשתגעתי לאיטי על הספסלים מול הגריאטרית ועל הדשא מול המיון יחד עם עוד 300 משוגעים. מכל האשפוזים שלי במרכזים פסיכיאטריים במהלך חיי, זה היה האפרורי, החלוד, והמשעמם מכולם. לא היה שום דבר פואטי בשהייה באברבנאל. לו הייתי מבקר של מרכזים פסיכיאטריים הייתי נותן לאברבנאל ציון 2 מתוך 10, והייתי כותב שעל אף שהוא הוותיק מכולם, אברבנאל הוא מרכז טיפולי שמעליב ממש את המטופל בו ולא נותן לו את הזכות הבסיסית ביותר שלו: הזכות להשתגע כמו שצריך.

בהשוואה למוסדות פסיכיאטריים אחרים שבהם הייתי מאושפז, אברבנאל הוא מקום עצום בגודלו שנותן לך את ההרגשה שהגעת לסוג של בית חרושת לייצור משוגעים, או לחלופין – שהגעת ללונה פארק של הפרעות פסיכיאטריות. כשהייתי במחלקה פסיכיאטרית ג' בתל השומר ובפסיכיאטרית של בית חולים העמק בעפולה, שררה גאוות יחידה בקרב המאושפזים. אני חושב שבגלל העובדה שבשניהם המחלקות הפסיכיאטריות הן חלק קטן מבית החולים, נולדת ההרגשה המטורפת שאתה נמצא בסיירת מטכ"ל של בית החולים. כאילו העולם מתחלק להמון כללי פסיבי של חולים עם בעיות בריאותיות קלאסיות (אורתופדיות, כירורגיות, אונקולוגיות וכו') ולמיעוט אליטיסטי ואקטיבי מאוד של חולי נפש שאיש לא ממש יודע לאבחן.

אינני יודע אם מישהו שלא זחל על גחונו בין מחלקות פסיכיאטריות ופסיכיאטרים יוכל להבין זאת אבל לעומת המחלות הפיזיות הקלאסיות, שלהן הגדרות ברורות וגבולות קבועים, המחלות הנפשיות לא ממש ברורות – לא למטופל ולא לרופא המטפל – והן לא מוגדרות באופן סופי. בהרבה מקרים מישהו שיאובחן אצל פסיכיאטר אחד כלוקה בפסיכוזה פרנואידית חולפת, יאובחן אצל קולגה כלוקה בסכיזופרניה פרנואידית, אצל אחר כסובל מהרעלה של חומר כימי כלשהו, ורופא רביעי יגדיר אותו כבעל הפרדת בורדרליין עם מאפיינים אישיותיים פרנואידיים.

מי שמכיר את ה-DSM – התנ"ך של הפסיכיאטריה שמסווג את ההפרעות הנפשיות למחלקות ותתי מחלקות – יודע שרוב הדיאגנוזות הפסיכיאטריות הן סוג של הימור פרוע ושהפסיכיאטרים הם קצת כמו גששים בדואים שמנסים לפענח את עקבותיה של ההפרעה/תסמונת/מחלה שהם רואים לפניהם. שום דבר לא סופי, שום דבר לא ודאי. בקיצור, בפסיכיאטריה הבלגן חוגג, איש לא ממש יודע להסביר את המטופלים, וזה מה שנותן לך, המטופל, את גאוות היחידה, את הרגשת העליונות הלא ברורה על החולים "הרגילים" – אלה עם ההפרעות "הברורות" בגב, בלב, במעיים.

מאחר שאברבנאל הוא קומפלקס משוגעים אחד ענק, ובגלל שהוא מטפל אך ורק בחולי נפש, הדבר הראשון שחשתי כשהגעתי לשם הוא החוסר העצום באותה גאוות יחידה שהייתה לי בבתי חולים אחרים. באברבנאל אתה מרגיש שאתה חלק מפס ייצור ענק של מטורפים שבאו להירקב במקום על אש קטנה. רוח החופש הטוטאלי והכאוטיות המרדני שמאפיינת מרכזים פסיכיאטריים לא קיימות כאן. אפילו המאנים וההיפומאנים – שהם תמיד החולים המטורפים והאקטיביים ביותר – לא ממש מפגינים נמרצות יתר במקום – פשוט מביש. רוב המטופלים באברבנאל נראים כמו זומבים שהולעטו במינונים גבוהים של הלידול ונוזינן. באחד מתאי השירותים של המחלקה שלי ראיתי שמישהו כתב בעט שחור עבה: "ברוכים הבאים לזומבילנד". מצחיק כמה שזה נכון.

כמבקר מוסדות לבריאות הנפש שחווה אשפוז באברבנאל הייתי מסיים את הרשימה שלי במשפטים הבאים: "בתום האשפוז יצאתי מהשער הראשי של אברבנאל ונפלטתי אל עבר בת ים בכוח ובעוצמה. הבטתי אחורה, אל עבר בית החולים שאני משאיר מאחוריי, וחשבתי לעצמי: אכזבה, אכזבה, אכזבה".

הצפיפות, הדוחק, העובש

בשנת 2003 החליטה הממשלה לסגור את אברבנאל. האמת, נראה שהמקום באמת נסגר – רק שכחו להוציא ממנו את החולים. מדי בוקר בארבעת החודשים האחרונים, כשקמתי והשקפתי על הנוף – שכלל בעיקר את מחלקת הנוער, חלק מבניין מספר 7 ועשרות חתולים שטיילו על הגגות – הייתי בטוח שהתעוררתי בהירושימה בשעות שלאחר הטלת פצצת האטום.

המקום, אין דרך אחרת לתאר זאת, נראה כמו חורבה רדיואקטיבית. עכשיו, כשאני כבר לא שם, אני יכול לומר בגלוי: בושה למדינת ישראל ולמשרד הבריאות שמקום כמו אברבנאל קיים. אינני יודע מי האידיוטים שיושבים במשרד הבריאות ומחלקים תקציבים אבל אני מנחש שהם רובוטים מכניים שמביטים על העולם מבעד לחלון המאזדה 6 הכסופה שלהם וצועקים בספיקר של האייפון כאילו מישהו חייב להם משהו. את האידיוטים האלו צריך להכניס לקפסולות ענק, כמו אלו שבעזרתן משו את הכורים הצ'יליאניים ממעמקי האדמה, להחדיר אותן לתוך תחת של קרנף למשך שנה וחצי ולחייב אותם לקרוא מדי שבוע את הגיליון החדש של TIME OUT תל אביב.

הצפיפות, הדוחק, העובש, הקירות המתקלפים והסירחון הכללי שעולה מכל מרצפת וקיר בבית החולים מעלים את ההשערה שמשרד הבריאות החליט שעדיף לו להקצות משאבים לטובת בתי חולים יותר פוטוגניים. אחרת אני לא מבין מדוע בית החולים הזה נראה כמו מחנה עבודה צפון קוריאני למתנגדי המשטר.

אינני יודע כמה מהאחריות על ההזנחה הכללית – אם בכלל – מוטלת על כתפיו של ד"ר יהודה ברוך, מנהל בית החולים, אבל אני מנחש שלו היה ד"ר ברוך נאלץ לישון במשך שבוע באחת המחלקות והיה חווה על בשרו את אימת התשתית הרעועה, המצב היה נראה אחרת. הייתי שמח לראות את ד"ר ברוך, את מנכ"ל משרד הבריאות רוני גמזו ואולי אפילו גם את שר הבריאות בנימין נתניהו וסגנו יעקב ליצמן, נאלצים להתגורר במשך כמה ימים באחת המחלקות. אני מבטיח לכם שלאחר החוויה הזו כולם היו מאבדים סופית את שפיותם. במשחק האסוציאציות שאני מנהל עם עצמי, הערך "אברבנאל" מתקשר לי מיד למילים כמו "מחדל", " הזנחה", " רשלנות" ו"התפטרות". כל יום שהמקום הזה ממשיך להתקיים הוא יום שחור למדינת הרווחה שאנחנו חושבים שאנחנו.

לא פעם שכבתי על מיטתי באברבנאל, הבטתי בתקרה ושאלתי את עצמי איך לעזאזל אפשר להשתגע במקום כזה? איך אפשר לנהל שיחות לילה עם חברים דמיוניים כשהטיח מתפורר עליך ואין מים חמים? איך אפשר לשקוע בדיכאון אמיתי כשאין לך מיטה ראויה להיכנס אליה ולא לצאת ממנה במשך כמה חודשים רצופים? איך אפשר לטעון ולהאמין שאתה המשיח בזמן שהתנאים הסניטריים נותנים לך את ההרגשה שאתה אסיר בשבי החמאס? איך אפשר להצהיר שהמציאות שכולנו רואים לפנינו היא הולוגרמה שאתה יצרת בעצמך כשהיא כל כך מגעילה ומכוערת?
.

.
חופשה במחלקה ג'

מי שמכיר אותי יודע שאני חובב גדול של מחלקות פסיכיאטריות, אספן כפייתי של חוויות ממחלקות סגורות. פעם ביקשו ממני באחד מעיתוני הנשים להמליץ על יעד חופשה אידאלי ואני בחרתי ב"מחלקה ג' בתל השומר. אין כמו מחלקה פסיכיאטרית טובה בשביל להתרענן כמו שצריך מתלאות החיים. אני חושב שכל אדם צריך, לפחות אחת לחצי שנה, להיכנס לשבוע-שבועיים למחלקה פסיכיאטרית".

מאז שאני זוכר את עצמי אני חי עם מין רעש לוואי בראש שלא נפסק לרגע ולא נותן לי מנוחה. הפעמים היחידות בחיי שהרעש הזה נפסק – או לפחות נחלש בצורה משמעותית – היו כשהייתי מאושפז במחלקות פסיכיאטריות. רוב האנשים מפחדים מאוד ממחלקות כאלה והרעיון שהם צריכים לישון תחת אותה קורת גג עם כמה עשרות משוגעים מדופלמים מכניס אותם ללחץ עצום. אצלי, משום מה, הקרבה אל המשוגעים דווקא מרגיעה אותי ואני ישן ביניהם כמו תינוק (תינוק משוגע כמובן). אני יודע שזה יישמע קלישאתי לחלוטין אבל אני מרגיש שההיגיון האמיתי, ההיגיון האבסולוטי, נמצא דווקא בחוסר ההיגיון של חולי הנפש.

הרבה יותר קל לי לדבר עם מישהו שמסביר לי שהסיבה שהוא לא מפסיק להזיז את הראש בתנועות מעגליות היא כי אם הוא יעצור הוא "יהרוס אנשים בכוח הטלפתיה", מאשר לדבר עם מנהל הבנק. כוח הטלפתיה נשמע לי הרבה יותר הגיוני וחברותי מאשר כוח הכסף והריבית הצמודה למדד. בכלל, משוגעים הם המגזר היחיד של אנשים שמגיעים בפורמט "נקי", נטולי גינונים חברתיים והשפעות חיצוניות של המדיה ותרבות המותגים. הנאמנות היחידה שלהם היא לאמת הפנימית שלהם. אולי זו אמת מטורפת בעיניי רוב האנשים, אבל זו אמת והיא עדיפה על שקריות או זיוף. וזו האמת שלי: רוב הזמן אני מפחד לחיות.

כבר שנים שכל יום שלי הוא מאבק בלתי נגמר בעשרות מצבי רוח ועשרות מחשבות לא הגיוניות (רובן חרדתיות וכפייתיות) שרצות בקצב של סכין קצבים. רוב הזמן אני מרגיש שאני בובה שמונעת על ידי מערכת רגשות שיצאה משליטה. את רוב הרגשות שחולפים עליי אני מעכל בצורה לא טובה ולא בריאה וכמעט מדי בוקר, כשאני פותח את העיניים, אני חושב לעצמי שאולי עדיף להישאר במיטה מאשר לקום לעוד יום שהולך לנער אותי ולטלטל אותי באכזריות של מתאבק ממולדובה.

אני בטוח שזה הולך להישמע קצת מגוחך אבל לעתים אני פשוט רוצה לקפוץ ראש למכונת גריסה ענקית ולתת לעצמי להיגרס לרצועות. כאדם שמרגיש כך רוב הזמן, רק כשאני נכנס לסביבה "מבוקרת" של בית חולים פסיכיאטרי, עם עוד עשרות חולים שגם הם רוצים לזנק למגרסות – אני מרגיש מוגן מאימת הקיום האנושי ומאימת הרגשות האנושיים. זו הסיבה שבגללה עוד לפני ששבתי ארצה מארצות הברית, החלטתי לעשות את החודשים הראשונים שלי במולדת בסביבה המבוקרת של אברבנאל. ידעתי שרק מקום כזה יכול להציל אותי מצונאמי של רגשות שהיה שולח אותי לכל מיני כיוונים – כולל תחנות מרכזיות ישנות ובתי מרקחת בכפרים ערביים.

ונכון שזה הציל אותי ובמשך ארבעת החודשים שלי באברבנאל הצלחתי לשמור על איזון כלשהו ולא מצאתי את עצמי צועד את צעדות המוות בין בתי מרקחת וסוחרים, אבל אלוהים, זה היה משעמם. הדבר האחרון שחשבתי שיקרה לי כשאכנס לאם כל המרכזים הפסיכיאטריים בארץ ישראל, זה שאשתעמם – אבל כך קרה. שום דבר מטורף באמת וחסר היגיון לחלוטין לא קרה שם. שום דבר שאני יכול לספר לכם עליו בגאווה של מטורף עם רישיונות וקבלות. לפני חמש שנים, כשהתאשפזתי בתל השומר בפעם הראשונה, הייתי נוהג לקחת את המטופלים מהמחלקה לסיורים מודרכים בבית החולים.

באחד הימים הגענו, אני ופלוגת המשוגעים, לביתן ההוספיס. האחות בכניסה שראתה אותנו – עם הפיג'מות של בית החולים – שאלה מאיזו מחלקה הגענו. מיד קפץ עליה אחד המשוגעים בפלוגה – עטיה, בחור מתוק מבאר שבע – ולחש לה שאנחנו מהפסיכיאטרית. היא הסבירה שההוספיס זה לא מקום לשוטט בו, אמרה שיש כאן אנשים שבאו לבלות את השבועות האחרונים בחייהם, והציעה שנחזור למחלקה שלנו. עמי – משוגע מתוק נוסף מהפלוגה – אמר לה שזה בסדר ואין לה מה לדאוג. "אנחנו באנו לכאן לעזור להם ולהגיד להם שיש דברים יותר גרועים מהמוות, כמו למשל לחיות כל החיים תחת זהות בדויה ולא לדעת שאתה בעצם ילד מעבדה מערבוב זרע של שמונה שייחים מהמפרץ הפרסי ולהקת מדוזות מהים השחור".

ואז שלומי – שהיה רב משוגע, אחד כזה שהספיק להיות מאושפז בכל בית חולים ומחלקה בישראל – הוסיף בטון סמכותי של קצין בצבא הרוסי: "דרך אגב, אם כבר אנחנו מדברים על המוות, אז אני רוצה להבהיר לך שכולנו כאן בני אלמוות. אנחנו משוגעים, אנחנו לעולם לא נמות". האחות השיבה: "אני יודעת". "אם כך", הוא חייך אליה ואמר ברצינות תהומית: "אז אל תגלי לאף אחד, אני לא רוצה שאנשים יקנאו". באברבנאל דברים מהסוג הזה לא קרו. יכולתי רק להתגעגע.



קישורים: